icu住院病案管理工作制度

PAGEicu住院病案管理工作制度一、总则（一）目的为加强ICU住院病案管理，规范病案书写、收集、整理、归档、保管及利用等工作流程，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本医院ICU科室全体医护人员及相关病案管理人员。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理工作应严格遵守国家法律法规，确保病案的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病案记录应准确反映患者的病情、诊疗过程及结果，避免虚假、错误或遗漏信息。3.及时性原则：医护人员应及时书写、收集病案资料，确保病案的时效性，以便为医疗决策提供及时、准确的依据。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对病案内容予以保密，防止患者信息泄露。二、病案书写规范（一）基本要求1.书写人员：由经治医师负责书写住院病案，实习医师、试用期医师书写的病案，应当经过本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写内容：病案应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、体温单等。3.书写格式：应按照卫生部统一规定的《病历书写基本规范》格式进行书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）入院记录1.患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录时间等。2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3.现病史：详细记录患者从起病到此次就诊时疾病的发生、发展过程和诊治经过。包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史：记录患者个人生活经历，如出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。6.家族史：询问患者家族成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。（三）病程记录1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。2.日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医师或试用期医师书写，但应有上级医师审核、签名。书写频率根据病情变化而定，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4.疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂、重大手术、新开展的手术、罕见病等病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。（四）手术记录手术记录由手术医师在术后24小时内完成。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。（五）麻醉记录麻醉记录由麻醉医师负责书写，应详细记录麻醉前评估、麻醉用药、麻醉方法、麻醉过程、术中生命体征变化、麻醉效果及术后随访等情况。（六）护理记录护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。根据护理级别和患者病情变化，按时书写护理记录。内容包括患者生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果评价等。（七）检验检查报告检验检查报告应及时、准确地归入病案。检验检查科室应在规定时间内出具报告，并对报告的真实性和准确性负责。报告内容应包括检查项目、结果、报告日期等。（八）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间在24小时以上的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。三、病案收集与整理（一）收集人员由科室指定专人负责病案的收集工作，一般为负责该患者的管床护士。（二）收集时间患者出院或死亡后24小时内，管床护士应将病案资料收集齐全，整理后交科室病案管理人员。（三）收集范围包括住院期间形成的各种医疗文书、检验检查报告、护理记录、医嘱单、体温单等。（四）整理要求1.病案管理人员应按照病案书写规范的要求，对收集到的病案资料进行整理。检查病案资料是否齐全、完整，书写是否规范、清晰。2.将病案资料按照规定的顺序排列，一般顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告等。3.去除病案资料中的金属物，如订书钉、回形针等，防止损坏病案。四、病案归档与保管（一）归档人员科室病案管理人员负责将整理好的病案及时归档。（二）归档时间整理后的病案应在一周内归档至医院病案室。（三）归档方式按照医院病案室的要求，将病案装入专用的病案袋或病案夹中，并在病案袋或病案夹上标明患者姓名、病案号、科室、入院时间、出院时间等信息。（四）保管要求1.医院病案室应设置专门的病案库房，保持库房清洁、干燥、通风良好，温度、湿度适宜，防止病案受潮、发霉、虫蛀等。2.病案应按照病案号顺序排列存放，便于查找和管理。3.建立病案借阅登记制度，严格限制病案的借阅范围，防止病案丢失或损坏。4.定期对病案进行检查和清点，确保病案的安全和完整。五、病案利用（一）医疗用途1.为临床医师提供患者的诊疗资料，作为制定治疗方案、评估治疗效果、进行临床研究等的依据。2.用于医疗质量控制和医疗安全管理，通过对病案的分析和评价，发现医疗过程中存在的问题，采取改进措施，提高医疗质量。（二）教学用途作为医学教学的重要资料，供医学生学习和研究。通过分析典型病案，培养医学生的临床思维能力和诊疗技能。（三）科研用途为医学科研提供数据支持和研究素材。科研人员可以通过查阅病案，开展疾病流行病学研究、临床治疗效果观察、药物疗效评价等科研项目。（四）借阅与复印1.本院医师因医疗、教学、科研需要查阅病案时，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般为两周，如需延长借阅时间，应办理续借手续。2.外单位人员因科研等特殊需要查阅病案时，应持单位介绍信，经医院医务科批准后，到病案室查阅。查阅病案应在病案室内进行，不得将病案带出病案室。3.患者本人或其代理人、保险机构等需要复印病案时，应填写病案复印申请表，经医院医务科批准后，到病案室办理复印手续。病案室应按照规定提供复印服务，并在复印的病案资料上加盖证明印章。六、病案质量控制（一）质量控制组织成立科室病案质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、护士长及病案管理人员等。负责对本科室病案质量进行定期检查和评估。（二）质量控制标准1.病案书写应符合《病历书写基本规范》及相关医疗质量控制标准的要求。2.病案内容应完整、准确、及时，各项记录应真实、客观、规范。3.病案格式应统一、规范，字迹清晰，无错别字、涂改、伪造等情况。（三）质量检查方法1.定期检查：科室病案质量控制小组每月对本科室出院病案进行抽查，检查病案质量。2.不定期检查：对新入院患者的病案进行实时监控，发现问题及时反馈并督促整改。3.专项检查：针对病案书写中的重点问题或薄弱环节，如手术记录、病程记录等，进行专项检查。（四）质量反馈与改进1.质量控制小组对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关责任人。2.相关责任人应针对问题进行分析，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。3.科室定期召开病案质量分析会议，总结经验教训，持续改进病案质量。七、病案安全管理（一）人员安全1.病案管理人员应严格遵守医院的安全管理制度，注意防火、防盗、防潮、防虫等。2.病案库房应配备必要的安全设施，如灭火器、防盗门、防虫药品等。3.严禁在病案库房内吸烟、使用明