医疗机构依法执业自查工作制度(参考模板)

医疗机构依法执业自查工作制度(参考模板)第一章总则第一条为进一步规范本机构依法执业行为，健全内部执业风险防控机制，切实保障医疗质量安全，维护患者合法权益，防范违法违规行政处罚风险，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构实际，制定本制度。第二条本制度适用于本机构及所有在岗从业人员的依法执业自查管理工作，全体从业人员在执业活动中均需严格遵守本制度要求，配合各级自查工作开展。第三条本制度所称依法执业自查，是指本机构对自身及从业人员的执业活动是否符合医疗卫生法律法规、规章、规范性文件及诊疗规范要求进行自我检查、问题整改、风险防控的内部管理活动。第四条依法执业自查工作坚持“谁主管谁负责、全员参与、全面覆盖、问题导向、闭环管理”的原则，做到自查不留死角、问题不打折扣、整改不走过场，切实将依法执业要求落实到每一项执业活动、每一名从业人员。第五条本机构是依法执业的责任主体，法定代表人/主要负责人是依法执业第一责任人，对本机构依法执业工作承担全面责任；各科室负责人是本科室依法执业第一责任人，对本科室执业行为承担直接管理责任；全体从业人员对个人执业行为承担直接责任。第二章自查组织机构与职责第六条本机构设立依法执业自查工作领导小组，作为依法执业自查工作的决策机构，小组组长由法定代表人/主要负责人担任，副组长由分管医疗业务、行政管理、纪检监察的副院长担任，成员涵盖医务、护理、院感、药学、设备、医保、财务、人事、宣传、纪检监察、信息、投诉管理等所有职能科室负责人。第七条本机构设立依法执业自查工作办公室作为执行机构，原则上设置在医务管理部门，若本机构开放床位不足100张，可指定医务部门1-2名专职人员承担自查办公室职责，不得由临床科室人员兼任。自查办公室配备不少于2名专职自查管理员，需具备3年以上医疗管理经验、熟悉医疗卫生相关法律法规，可吸纳法务专员、医保专员、院感专员作为兼职成员。第八条各临床医技科室、职能部门需指定1名依法执业联络员，负责本科室日常自查工作的组织开展、信息报送、问题整改对接等工作，联络员需具备本科室3年以上工作经验，熟悉本科室业务流程及相关监管要求。第九条各级组织机构职责分工严格按照下表执行，所有责任人需签署依法执业责任书，明确责任边界，确保责任落实到人。层级岗位/部门具体职责责任人联系电话决策层依法执业自查工作领导小组（组长：法定代表人/主要负责人）1.统筹负责本机构依法执业自查全面工作，是依法执业第一责任人；2.组织制定、修订本机构依法执业自查相关制度、年度工作计划及工作方案；3.每季度召开1次领导小组工作会议，研究解决自查工作中发现的重大风险、共性问题及难点堵点；4.审核本机构依法执业自查报告、整改方案及重大问题处置意见；5.保障依法执业自查工作所需的人员、经费、设备等资源配置；6.牵头配合卫生健康等监管部门的监督检查工作，对本机构依法执业自查结果及整改成效负总责执行层依法执业自查工作办公室（成员：医务、法务、护理、院感、药学、医保、财务、行政等职能科室骨干）1.拟定本机构年度依法执业自查计划、专项自查方案，提交领导小组审议后组织实施；2.牵头组织开展日常抽查、专项自查、年度全面自查工作，如实记录自查过程及发现问题，建立问题台账；3.向责任部门下达整改通知书，跟踪整改进度，组织整改验收，实现问题闭环管理；4.按要求向属地卫生健康行政部门、医保部门等监管单位报送自查报告、整改情况及重大风险信息；5.每季度组织1次全员依法执业培训，及时更新培训内容至最新法律法规及监管要求；6.负责整理、归档所有依法执业自查相关资料，建立完善自查档案；7.每季度向领导小组汇报自查工作开展情况、风险隐患情况及整改成效，提出优化管理的意见建议落实层各临床医技科室、职能部门负责人+科室依法执业联络员1.科室负责人是本科室依法执业第一责任人，负责组织本科室开展日常自查工作；2.科室联络员每周开展本科室执业行为自查，每月向自查办公室报送本科室自查情况；3.针对自查及上级检查发现的问题，第一时间组织本科室人员分析问题根源，制定整改措施，按要求完成整改并报送佐证材料；4.定期组织本科室人员学习依法执业相关法律法规及制度要求，督促科室人员规范执业行为；5.主动收集本科室执业过程中存在的风险隐患及政策疑问，及时向自查办公室反馈全员全体医务人员1.主动学习医疗卫生相关法律法规、规章规范及本机构依法执业制度要求，自觉规范个人执业行为；2.配合各级自查工作开展，如实提供相关资料，不得隐瞒违法违规问题；3.主动上报个人及科室发现的执业风险隐患，积极参与问题整改；4.严格落实依法执业相关要求，对个人执业行为承担相应责任全体从业人员/第三章自查范围与核心内容第十条依法执业自查覆盖本机构所有执业活动，涵盖资质管理、医疗服务行为、公共卫生落实、患者权益保护、行政合规管理五大类内容，具体自查项目及要求严格按照下表执行。第十一条资质管理类自查重点核查机构及人员执业资质是否合法合规，坚决杜绝无证执业、超范围执业、使用非卫生技术人员、擅自开展限制类/禁止类医疗技术等严重违法违规行为。针对医疗美容、生殖医学、精神卫生、放射诊疗等特殊执业领域，需额外核查专项执业许可、人员专项资质、技术准入证明等材料，确保所有特殊领域执业活动均符合准入要求。第十二条医疗服务行为类自查重点核查医疗质量安全核心制度落实情况、诊疗行为规范性、传染病防控措施落实情况，坚决杜绝违反核心制度、过度诊疗、伪造篡改病历、医疗废物处置不规范、院感防控不到位等风险隐患。针对手术室、消毒供应中心、重症监护室、口腔科、检验科等高风险科室，需提高自查频次，每月至少开展1次专项抽查，确保重点科室零风险。第十三条公共卫生与患者权益保护类自查重点核查公共卫生责任落实情况、患者个人信息保护、收费合规性、医疗纠纷处置规范性等内容，坚决杜绝拒诊传染病患者、泄露患者隐私、乱收费、推诿患者诉求等违规行为。若本机构承担疫苗接种、妇幼保健、职业病诊断等公共卫生服务职能，需单独建立公共卫生专项自查清单，每季度开展1次专项自查。第十四条行政合规管理类自查重点核查医保基金使用、医疗广告宣传、从业人员廉洁从业等内容，坚决杜绝欺诈骗保、虚假医疗宣传、收受红包回扣等严重违法违规行为。针对医保基金使用领域，需建立“日审核、周抽查、月复盘”的自查机制，每日对医保结算数据进行审核，每周抽查医保病历，每月开展医保合规复盘，确保医保基金使用零违规。自查类别自查项目具体自查内容自查依据检查方式责任部门一、资质管理类1.1医疗机构资质1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按时完成校验；2.实际执业地址、诊疗科目、床位数量、机构性质等登记事项是否与许可证载明内容一致，如需变更是否按规定完成变更登记；3.是否存在出租、承包科室，出借、转让《医疗机构执业许可证》的行为；4.悬挂的机构名称、诊疗科目标识是否与许可证登记内容一致，是否存在虚假宣传机构资质的情况《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》核对证件原件、现场核查场所标识、查阅科室合作协议行政科1.2人员资质1.所有在岗医师、护士、医技人员、药学人员是否取得相应的执业资格证书，是否按规定完成注册、变更、延续注册；2.医师开展执业活动是否符合注册的执业范围、执业类别，多点执业是否按规定完成备案；3.从事母婴保健技术、放射诊疗、精神卫生诊疗、疫苗接种、医疗美容等特殊领域执业的人员，是否取得相应的专项资格证书及执业许可；4.是否存在使用未取得执业资格的人员独立开展诊疗活动、使用卫生技术人员从事本专业以外执业活动的情况；5.外籍医师、港澳台医师来院执业是否按规定取得短期行医许可《医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《母婴保健法实施办法》《放射诊疗管理规定》查阅人事档案、核对执业证书原件、现场核查在岗人员执业情况人事科、医务科1.3药品器械耗材资质1.所有药品、医疗器械、医用耗材的采购渠道是否合法，供应商资质是否齐全并存档；2.药品、器械、耗材是否取得相应的注册批件，是否在有效期内，是否存在使用假药、劣药、过期失效、不合格器械耗材的情况；3.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的采购、储存、使用是否符合相关规定，是否落实“五专”管理要求；4.大型医用设备是否取得《大型医用设备配置许可证》，是否按规定开展校验《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《大型医用设备配置与使用管理办法》查阅采购档案、验收记录、库房现场核查、核对设备配置证件药学部、设备科、库房1.4医疗技术资质1.开展的医疗技术是否符合国家发布的医疗技术目录要求，是否存在开展禁止类技术的情况；2.开展限制类医疗技术是否按规定向卫生健康行政部门完成备案，技术开展是否符合相应的管理规范；3.首次开展的新技术、新项目是否按规定完成伦理审查、技术论证及备案，是否存在擅自开展未备案新技术的情况《医疗技术临床应用管理办法》核对医疗技术目录、查阅备案凭证、查阅新技术论证资料医务科二、医疗服务行为类2.1核心制度落实1.是否严格落实首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、查对、手术安全核查等18项医疗质量安全核心制度；2.各项核心制度是否有相应的落实记录，是否存在核心制度落实不到位导致的医疗安全隐患《医疗质量安全核心制度要点》查阅病历、查阅制度落实记录、现场核查诊疗流程医务科、质控科2.2诊疗行为规范1.诊疗行为是否符合临床诊疗指南、临床路径及操作规范要求，是否存在过度检查、过度治疗、夸大病情诱导消费的情况；2.开展手术、特殊检查、特殊治疗、试验性治疗等活动时，是否按规定履行知情告知义务，取得患者/家属的书面知情同意；3.是否按规定书写门诊、住院病历，病历书写是否及时、准确、完整、规范，是否存在伪造、篡改、隐匿病历的情况；4.处方开具是否符合《处方管理办法》要求，是否存在大处方、无指征用药、违规开具特殊管理药品的情况《医师法》《病历书写基本规范》《处方管理办法》《医疗机构管理条例》抽查病历、处方、现场访谈患者、查阅收费明细医务科、质控科、药学部2.3传染病防控1.是否按规定设置预检分诊点、发热门诊（诊室），预检分诊、发热门诊流程是否符合规范要求；2.是否按规定履行传染病疫情报告责任，是否存在瞒报、漏报、迟报传染病疫情的情况；3.消毒隔离措施是否落实到位，消毒供应中心、手术室、重症监护室、口腔科等重点部门的消毒效果是否按规定开展监测，监测结果是否合格；4.医疗废物分类、收集、储存、转运是否符合规范要求，是否与有资质的医疗废物处置单位签订协议，转移联单是否齐全并存档；5.病原微生物实验室生物安全管理是否符合规范要求，是否存在菌毒株管理不规范、实验室泄露等风险《传染病防治法》《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》现场核查防控流程、查阅疫情报告记录、消毒监测记录、医疗废物转移联单院感科、预防保健科三、公共卫生与权益保护类3.1公共卫生责任落实1.是否按要求承担妇幼保健、职业病防治、突发公共卫生事件应急处置、健康宣传教育等公共卫生服务任务；2.突发公共卫生事件应急预案是否完善，是否定期开展应急演练，是否按要求配合政府部门开展突发公共卫生事件处置工作；3.开展疫苗接种服务是否符合《疫苗管理法》要求，接种场所、人员、流程是否规范，是否落实“三查七对一验证”要求《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《突发公共卫生事件应急条例》查阅公共卫生服务记录、应急预案、演练记录、接种登记资料预防保健科、应急办3.2患者权益保护1.是否按规定公开医疗服务项目、收费标准、药品耗材价格等信息，是否存在乱收费、分解收费、重复收费的情况；2.是否严格保护患者隐私，是否存在泄露患者个人信息、病历信息的情况；3.医疗纠纷处置是否符合《医疗纠纷预防和处理条例》要求，是否建立投诉接待制度，是否按规定告知患者维权渠道，是否存在推诿、拒绝患者合理诉求的情况《消费者权益保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》查阅收费公示资料、投诉处理记录、现场访谈患者财务科、投诉办、信息科四、行政与合规管理类4.1医保基金使用1.是否严格落实医保基金监管相关规定，是否存在串换药品、串换诊疗项目、虚记费用、伪造病历、冒名就医、分解住院等欺诈骗取医保基金的行为；2.医保结算数据是否真实、准确，是否按要求留存医保结算相关资料；3.是否针对医保政策开展全员培训，是否建立医保基金使用内部审核机制《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》查阅医保结算数据、病历、收费明细、现场访谈参保患者医保科、财务科4.2广告与宣传管理1.发布医疗广告是否按规定取得《医疗广告审查证明》，发布的内容是否与审查通过的内容一致，是否存在超出审查范围发布医疗广告的情况；2.在官方网站、自媒体平台、短视频平台、线下场所发布的医疗相关宣传内容是否真实、合法，是否存在夸大疗效、虚假宣传、贬低同行等违规宣传的情况；3.是否存在聘请无资质人员开展医疗健康科普宣传、冒用专家名义宣传的情况《广告法》《医疗广告管理办法》查阅医疗广告审查证明、核查线上线下所有宣传内容宣传科、行政科4.3从业人员管理1.是否按规定组织医师、护士开展定期考核，考核结果是否按规定存档；2.是否每季度组织全员开展依法执业培训，培训内容是否覆盖最新法律法规及监管要求，培训考核是否合格；3.是否落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》要求，是否存在收受红包、回扣、不合理提成等廉洁从业问题；4.医德医风考核机制是否完善，考核结果是否与人员职称评定、绩效发放、评先评优挂钩《医师法》《护士条例》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》查阅培训记录、考核档案、廉洁从业相关制度、信访举报记录人事科、医务科、纪检监察室第四章自查方式与频次第十五条依法执业自查分为日常自查、专项自查、年度全面自查、投诉舆情专项核查四类，各类自查需如实填写自查记录，留存相关佐证材料，不得隐瞒、篡改自查结果。第十六条日常自查由各科室依法执业联络员组织开展，每周至少开展1次本科室全覆盖自查，重点核查本科室人员执业资质、核心制度落实、诊疗行为规范等内容，每月25日前将本月自查情况报送至自查办公室。自查办公室每月组织对不少于30%的科室开展日常抽查，重点核查各科室自查工作落实情况、自查发现问题整改情况，抽查结果纳入科室月度绩效考核。第十七条专项自查由自查办公室牵头组织，针对重点风险领域、监管部门重点监管内容、季节性高发风险等制定专项自查方案，每季度至少开展1次专项自查，重点领域包括但不限于医保基金使用、传染病防控、医疗广告宣传、特殊药品管理、医疗技术临床应用等。若本机构发生重大医疗不良事件、受到监管部门行政处罚、出现涉医舆情或投诉集中反映某类问题时，需在24小时内启动针对性专项自查，3个工作日内形成专项自查报告。第十八条年度全面自查由依法执业自查工作领导小组牵头组织，每年12月中下旬开展，覆盖所有科室、所有人员、所有执业活动，全面梳理本机构年度依法执业情况，排查风险隐患，形成年度自查报告，于每年12月31日前报送至属地卫生健康行政部门及相关监管部门。第十九条投诉舆情专项核查针对患者投诉、12345热线反馈、网络舆情反映的依法执业相关问题，由投诉管理部门第一时间转交自查办公室，自查办公室需在24小时内启动核查，3个工作日内形成核查结论及处置意见，反馈至投诉人及相关部门，同时将核查发现的问题纳入整改台账。第二十条所有自查工作开展需至少安排2名工作人员参与，采取“现场核查+资料查阅+人员访谈+数据调取”相结合的方式，如实记录自查发现的问题，不得隐瞒、漏报。自查过程中发现重大违法违规风险的，需第一时间上报自查工作领导小组组长，不得拖延。第五章自查问题整改与闭环管理第二十一条自查发现的问题按照风险等级分为三类：一是一般风险，指情节轻微、未造成危害后果、不会引发行政处罚的问题，如个别病历书写不规范、处方签字不全、消毒记录登记不完整等；二是较大风险，指存在一定违法违规隐患、可能引发行政处罚或造成轻微危害后果的问题，如医疗废物分类不规范、个别诊疗行为不符合临床路径、医保结算数据存在轻微误差等；三是重大风险，指已违反法律法规规定、可能引发较重行政处罚或造成严重危害后果的问题，如使用非卫生技术人员、超范围开展限制类技术、欺诈骗保、虚假医疗广告等。第二十二条自查问题整改严格落实“交办-整改-验收-销号”的闭环管理流程，所有问题纳入《依法执业自查问题整改闭环台账》管理，确保所有问题整改到位、不留隐患。第二十三条问题交办环节：自查办公室对自查发现的问题进行梳理分类，明确风险等级、责任部门、整改要求，1个工作日内出具《问题整改通知书》送达至责任部门负责人，由责任部门负责人签字确认。其中一般风险整改时限不超过3个工作日，较大风险整改时限不超过7个工作日，重大风险需立即启动整改，最长整改时限不超过15个工作日。第二十四条整改落实环节：责任部门收到《问题整改通知书》后，需第一时间组织科室人员分析问题根源，制定可落地、可核查的整改措施，明确整改责任人，严格按照整改时限完成整改。针对重大风险问题，责任部门需制定专项整改方案，上报自查工作领导小组审议后实施，同时采取有效防范措施，避免风险扩大。若问题涉及多个责任部门，由自查办公室指定牵头部门，统筹协调各部门共同推进整改。第二十五条整改验收环节：责任部门完成整改后，需向自查办公室提交整改报告及相关佐证材料，自查办公室在2个工作日内组织验收，对照问题清单逐一核查整改落实情况。验收合格的问题予以销号，验收不合格的，重新下达《问题整改通知书》，延长整改时限不超过5个工作日，同时约谈责任部门负责人。对延期后仍整改不到位的，纳入科室及个人绩效考核予以惩处。第二十六条溯源问责环节：针对反复出现3次以上的共性问题、重大风险问题，自查工作领导小组需组织开展溯源分析，倒查管理漏洞，完善相关管理制度，建立长效防控机制。对因个人履职不到位导致的重大风险问题，按照本制度第七章相关规定追究相关人员责任。第二十七条对自查发现的重大违法违规问题，本机构主动向属地卫生健康行政部门及相关监管部门上报，积极配合监管部门调查处置，争取从轻、减轻或免予行政处罚。序号问题发现日期问题来源问题详情风险等级责任部门直接责任人整改时限整改措施整改完成日期整改佐证材料清单验收情况（合格/不合格）验收人备注1□日常自查□专项自查□年度自查□投诉/舆情□上级检查反馈□一般风险□较大风险□重大风险23第六章自查信息报送与档案管理第二十八条本机构严格按照监管部门要求报送依法执业自查相关信息，报送内容需真实、准确、完整，不得瞒报、漏报、迟报。第二十九条信息报送频次要求：日常自查情况每季度末月28日前报送至属地卫生健康行政部门；专项自查报告在自查结束后5个工作日内报送至相关监管部门；年度全面自查报告每年12月31日前报送至属地卫生健康行政部门、医保部门等相关监管部门；发现重大违法违规风险的，需在24小时内报送至相关监管部门。第三十条年度依法执业自查报告按照下表要求编制，由法定代表人签字确认并加盖本机构公章后报送。报告板块内容要求填报说明封面载明医疗机构名称、报告年度、法定代表人签字、医疗机构公章报送至监管部门的报告需加盖公章，法定代表人签字确认一、机构基本情况1.机构执业基本信息：包括执业地址、诊疗科目、床位数量、实际开放床位、在岗人员总数（医师、护士、医技人员数量分别列明）；2.本年度资质变动情况：包括执业许可证变更、校验情况，人员资质变动情况，新增医疗技术备案情况需附《医疗机构执业许可证》副本复印件、本年度新增限制类技术备案凭证复印件二、自查工作开展情况1.本年度依法执业自查工作组织情况：包括自查组织机构调整情况、自查人员配置情况、依法执业培训开展情况（培训次数、覆盖人数、考核通过率）；2.本年度自查开展频次：包括日常自查次数、专项自查次数及专项主题、年度全面自查开展情况，覆盖科室比例、覆盖人员比例需附培训签到表、考核结果统计、各次自查工作记录作为附件三、发现的问题及风险研判1.本年度各级自查共发现的问题总数，按风险等级分类列明一般风险、较大风险、重大风险的数量；2.按自查类别分类列明资质管理、医疗服务、公共卫生、行政合规等领域的问题数量及典型问题；3.对发现问题的根源分析及风险研判，明确共性问题及突出风险点需附问题清单作为附件四、整改落实情况1.所有问题的整改完成率，尚未完成整改的问题说明原因及预计完成时限；2.重大风险问题的处置情况，包括整改措施、责任追究情况、防控机制建立情况；3.针对共性问题采取的系统性整改措施及长效机制建设情况需附整改台账、整改佐证材料作为附件五、下年度工作计划1.下年度依法执业自查工作重点；2.针对本年度发现的突出问题拟采取的优化管理措施；3.依法执业培训计划、专项自查计划安排需明确具体工作的时间节点、责任部门六、其他需要说明的情况包括本年度机构受到行政处罚的情况、重大医疗纠纷处置情况、需要监管部门协调解决的问题