DRG-DIP付费改革实施方案

DRG/DIP付费改革实施方案一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，深化医疗保障制度改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费改革，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，促进医疗服务行为规范，构建更加公平高效可持续的医疗保障体系。（二）基本原则。坚持问题导向，聚焦改革难点，精准施策，分类推进；坚持公平与效率统一，保障基本医疗需求，控制不合理费用；坚持政府主导与市场机制相结合，发挥医保战略购买作用，引导医疗机构规范发展；坚持试点先行，逐步推广，确保改革平稳有序。（三）总体目标。通过实施DRG/DIP付费改革，到2025年基本覆盖所有符合条件的医疗机构，形成系统完备、科学规范、运行高效的DRG/DIP付费机制，医保基金监管能力显著提升，医疗服务行为更加规范，群众就医体验持续改善，医疗保障制度可持续性进一步增强。（四）实施范围。本方案适用于本市行政区域内所有公立医疗机构，以及符合条件的民营医疗机构和社会办医疗机构。逐步扩大试点范围，最终实现全市医疗机构全覆盖。（五）实施步骤。DRG/DIP付费改革分三个阶段实施。第一阶段，2023年1月至6月，完成政策制定、系统建设、培训宣传等工作；第二阶段，2023年7月至2024年12月，开展试点运行，完善政策措施，总结经验；第三阶段，2025年1月起，全面推开DRG/DIP付费改革，建立长效机制。二、DRG付费改革（一）病种分组的科学应用。按照国家统一发布的DRG分组与权重，结合本市医疗资源、疾病谱特点，对DRG分组进行微调优化，确保分组科学合理，符合本市实际。建立DRG分组动态调整机制，每年评估一次，根据医疗技术发展、疾病谱变化等因素进行调整。（二）费用标准的制定与发布。制定DRG费用标准，包括费用上限、费用构成、支付方式等，并向社会公布。费用标准根据医疗服务成本、技术难度、资源消耗等因素确定，体现医疗服务价值。（三）支付方式的规范操作。实行按DRG付费时，医疗机构应按照费用标准进行收费，不得超出标准。医保经办机构按照DRG费用标准与医疗机构结算，超出部分由医疗机构自行承担。建立DRG费用审核机制，对超标准费用进行重点审核，必要时进行现场核查。（四）质量评价的体系构建。建立DRG质量评价体系，对医疗机构的医疗服务质量、医疗安全、费用控制等方面进行综合评价。评价结果与医保支付、绩效考核挂钩，引导医疗机构规范行为，提高服务质量。（五）信息化支撑的保障措施。完善医保信息系统，支持DRG分组、费用结算、质量评价等功能。建立DRG付费智能审核系统，对医疗费用进行实时监控，及时发现并处理异常情况。加强数据共享，实现医疗机构、医保经办机构、卫生健康部门之间的数据互联互通。三、DIP付费改革（一）病种范围的确定。按照国家统一发布的DIP病种目录，结合本市医疗服务特点，确定本市DIP病种范围。逐步扩大DIP病种范围，最终覆盖所有符合条件的病种。（二）费用标准的测算与发布。根据DIP病种的治疗方案、医疗服务成本、资源消耗等因素，测算DIP费用标准，并向社会公布。费用标准应体现不同病种的医疗服务价值，合理区分不同级别的医疗机构。（三）支付方式的规范执行。实行按DIP付费时，医疗机构应按照费用标准进行收费，不得超出标准。医保经办机构按照DIP费用标准与医疗机构结算，超出部分由医疗机构自行承担。建立DIP费用审核机制，对超标准费用进行重点审核，必要时进行现场核查。（四）质量评价的体系完善。建立DIP质量评价体系，对医疗机构的医疗服务质量、医疗安全、费用控制等方面进行综合评价。评价结果与医保支付、绩效考核挂钩，引导医疗机构规范行为，提高服务质量。（五）信息化支撑的强化措施。完善医保信息系统，支持DIP分组、费用结算、质量评价等功能。建立DIP付费智能审核系统，对医疗费用进行实时监控，及时发现并处理异常情况。加强数据共享，实现医疗机构、医保经办机构、卫生健康部门之间的数据互联互通。四、配套措施（一）医疗服务价格调整。结合DRG/DIP付费改革，对医疗服务价格进行合理调整，体现医疗服务价值，引导医疗机构优化服务结构，提高医疗服务质量。（二）医保目录动态调整。根据DRG/DIP付费改革需要，对医保目录进行动态调整，将更多疗效确切、价格合理的药品、耗材、诊疗项目纳入医保支付范围。（三）医保基金监管强化。建立DRG/DIP付费下的医保基金监管机制，加强对医疗机构的费用审核、现场检查、飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为。建立医保智能监控系统，利用大数据技术，实时监控医疗费用，及时发现并处理异常情况。（四）医疗机构绩效考核。建立DRG/DIP付费下的医疗机构绩效考核机制，对医疗机构的医疗服务质量、医疗安全、费用控制、患者满意度等方面进行综合评价。考核结果与医保支付、绩效考核挂钩，引导医疗机构规范行为，提高服务质量。（五）医务人员培训教育。加强对医务人员的DRG/DIP付费改革培训，提高医务人员对DRG/DIP付费政策的理解和掌握，引导医务人员规范诊疗行为，提高医疗服务质量。五、组织保障（一）加强组织领导。成立DRG/DIP付费改革领导小组，负责改革的统筹协调、政策制定、组织实施等工作。领导小组下设办公室，负责日常工作和具体事务。（二）明确职责分工。医保部门负责DRG/DIP付费政策的制定、实施和监管；卫生健康部门负责医疗机构的行业管理、医疗服务质量监管；财政部门负责医保基金的预算管理、支付结算；审计部门负责对改革实施情况的审计监督。（三）强化协调联动。建立部门之间的协调联动机制，加强信息共享，形成改革合力。定期召开联席会议，研究解决改革实施中的问题。（四）加强宣传引导。开展DRG/DIP付费改革宣传，向医疗机构、医务人员、参保群众宣传改革政策，提高社会各界对改革的认识和了解。引导医疗机构规范行为，引导参保群众合理就医。（五）加强监督评估。建立DRG/DIP付费改革监督评估机制，定期对改革实施情况进行评估，及时发现问