住院病历书写基本规范实施细则

住院病历书写基本规范实施细则一、总则（一）目的明确。为规范住院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《住院病历书写基本规范》制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构住院病历的书写、管理及监督工作。二、基本要求（一）真实准确。病历书写必须真实反映患者病情变化、诊疗过程及医疗结果，不得伪造、篡改或隐瞒。（二）及时完整。各项记录应在规定时间内完成，内容应全面、连续、系统，不得遗漏关键信息。（三）规范统一。病历书写应使用规范术语，格式统一，字迹清晰，便于阅读和理解。（四）保密原则。病历信息属于患者隐私，未经患者或授权人同意，不得泄露或擅自使用。三、书写规范（一）门（急）诊病历1.书写时间。门（急）诊病历应在患者就诊时及时完成，急诊记录应在接诊后立即书写。2.内容要求。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及医嘱等。3.特殊记录。对于抢救危重患者，应在抢救结束后6小时内完成相关记录，内容应详细、准确。（二）住院病历1.入院记录。患者入院后24小时内完成，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等。2.日常病程记录。每日对患者病情变化、诊疗措施、医嘱等进行记录，连续性、系统性要求高。3.交（接）班记录。每日交班前完成，总结当日患者病情变化及诊疗情况，提出注意事项及明日计划。4.手术记录。手术结束后24小时内完成，包括手术时间、麻醉方式、手术过程、术中情况、术后处理及注意事项等。5.会诊记录。多学科会诊时，各科室医师应分别记录会诊意见及诊疗方案，会诊总记录由主诊医师完成。6.抢救记录。抢救过程中，各参与医师应实时记录抢救措施及患者反应，抢救结束后整理成文。四、格式要求（一）标题层级。病历书写应使用规范标题层级，一级标题顶格书写，二级标题缩进2字符，三级标题缩进4字符。（二）字体字号。病历书写应使用黑色或蓝色墨水，字迹工整，字号清晰，不得使用铅笔或圆珠笔。（三）记录方式。采用横行书写，标点符号使用规范，数字使用阿拉伯数字，日期使用年月日格式。（四）附件管理。辅助检查报告、影像资料等应随病历妥善保管，并在病历中注明相关信息。五、时限要求（一）门（急）诊病历。接诊后立即书写，急诊记录应在接诊后立即完成。（二）住院病历。入院记录应在入院后24小时内完成，日常病程记录应每日及时书写，交（接）班记录应在交班前完成，手术记录应在手术结束后24小时内完成，会诊记录应在会诊结束后完成，抢救记录应在抢救结束后整理成文。（三）特殊时限。对于病情变化快、风险高的患者，相关记录应在事件发生后立即完成，不得拖延。六、质量控制（一）自我检查。医师书写完病历后应自行检查，确保内容真实、准确、完整、规范。（二）科室审核。科室应指定专人负责病历审核，每日对病历书写情况进行检查，发现问题及时纠正。（三）医院监督。医院应成立病历质量管理委员会，定期对病历书写情况进行抽查，对不合格病历进行通报批评，并责令整改。（四）持续改进。医院应建立病历书写质量持续改进机制，定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施，提高病历书写水平。七、责任追究（一）违规处理。对于违反本细则规定，造成医疗事故或不良后果的，应依法依规追究相关责任人的责任。（二）处罚措施。包括警告、罚款、暂停执业、吊销执业证书等，情节严重的可移交司法机关处理。（三）责任主体。医师是病历书写的直接责任人，科室负责人是科室病历管理的第一责任人，医院主要负责人是医院病历管理的最终责任人。八、附则（一）解释权。本细则由医院病历质量管理委员会负责解释。（二）实施日期