应激性溃疡的防治

应激性溃疡的防治

应激性溃疡（SU）是机体在受到严峻创

伤、疾病或严峻心理疾病等应激状态下发生的以急性胃肠黏膜糜烂、

溃疡和出血为特征的并发症，严峻者可以导致穿孔，并使原发病变恶

化。

住院病人应激性溃疡与门诊的消化道溃疡在临床表现和危

急因素上有很大区分，其高危因素包括机械通气、长期禁食、严峻创

伤、感染、休克、脑血管意外等。

在上述严峻应激状态下，患者可在数小时到数天内即可出

现急性胃粘膜糜烂天口或溃疡，内镜检查显示其发生率可达100%,多

数胃粘膜病变可在7〜14天内消逝，假如糜烂或溃疡病变持续发展,

则可以出现大出血。

通过改讲的重症监护技术和改善末瑞器官灌注，重症监护病房的

应激性溃疡出血（SUB）发生率已从30%降至不到10%,超过80%

的病人出血可以自行停止。

、应激性溃疡的高危因素多种疾病可以导致应激性溃

疡，其常见的高危因素（应激原）有：

1、重型颅脑外伤（Cushing溃疡）；2、严峻烧伤（Curling

溃疡）；3、严峻创伤及各种困难、困难的大手术后；4、

全身严峻感染；5、多脏器功能障碍综合症；6、休克、心

肺复苏术后；7、心脑血管意外；8、严峻心理应激，如精

神创伤、过度惊慌等；二、应激性溃疡的发病机制通常认

为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：

胃粘膜缺血；粘膜屏障破坏；胃酸分泌增加。

而应激状态下胃粘膜防卫机能减弱与胃粘膜损伤因子作用相对

增加，是SU发病的主要机理。

1、胃粘膜防卫机能减低：

在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍、缺血，粘膜屏障及上

皮屏障功能降低。

2、胃酸分泌增加：

在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤

因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血状况下产生的各类炎性介

质等。

而各种损伤因子导致胃粘膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是

制酸剂防治SU的关键。

胃蛋白酶对已形成的血栓的溶解起主要作用，胃蛋白酶的活性呈

H依靠性，在pH4〜6时失活，在pH>6被破坏。

同时凝血机制和血小板聚集也呈高度pH依靠性，pH<5.4不能

止血，pH>6时血小板才能聚集，血小板聚集的最佳pH值为7〜8,

只有24小时内大部分时间胃液维持在pH值>6,才能限制上消化

道出血。

因此，对于高危病人预防SU应限制pH>4,对于SUB,应限制

胃液H>6。

3、神经内分泌失调：

不同应激状况下，胃酸的分泌水平不一。

下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放

激素（TRH）、5羟色胺（5HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参加并介导

了SU的发生。

在严峻颅脑损伤后，胃酸呈高分泌状态，可能是由于脑干、下丘

脑损伤刺激副交感神经或抑制交感神经系统，导致自主神经调整紊乱

的结果。

三、应激性溃疡的临床表现1、临床特征：

（1）、原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险c

死亡率越高。

（2）、无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表

现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。

对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明缘由血红

蛋白浓度降低20g/L,应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

（3）、SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

SU的发生大多集中在原发疾病产生的3〜5d内，少数可

延至2周。

2、应激性溃疡的内镜特点：

（1）、病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空

肠。

（2）、病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多

发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。

我国的《应激性溃疡防治建议》短暂没有明确预防的SI停

药指征，美国ICU医生多以患者可以耐受肠内养分、临床症状起先

好转或转入一般病房为停药指征。

六、预防应激性溃疡的用药预防应激性溃疡的药物

中，H2RA目前最常用，而抗酸药物现在临床较少用。

美国早期的一次全国调查显示，预防SU最常用的药物依次为，

雷尼替丁31%,法莫替丁24%,硫糖铝24%,西咪替丁12%,

PPIs9%o

2004年美国ICU的调查显示H2RA仍为一线用药，约占

63.9%,随之为PPA23.1%,硫糖铝为12.2%o

西班牙多中心ICU呼吸机相关肺炎预防的调查显示，全部的病

人均接受预防SU的药物治疗，H2RA药物最常用占56%,PPIs约占

23%,硫糖铝最少，仅占11%。

尽管只有少数的有限文献支持PPIs预防SU相对于H2RA的优

越性，但调查显示PPIs在危重病人预防SU中的比率有所上升，可

以作为一线用药。

H2RA除有较强的抑制胃酸分泌作用外，还能抑制胃蛋白酶

的分泌。

对112RA预防SU的机制有另外一种说明,即免疫调整。

H2RA通过增加白介素2及增加自然杀伤细胞的活性来降

低抑制性T淋巴细牲的活性，这在SU预防中可能主要作用，但免

疫调整对应激性溃疡发展的准确影响尚不清晰。

而不同的H2RA对于SU的影响，一项关于H2RA预防脑卒中

SU的Meta分析显示雷尼替丁、法莫替丁和西咪替丁三者在给药方

式一样前提下，无统计学差异。

H2RA在危重病人预防SU时，一般采纳静脉注射，而间歇弹丸

注射和持续性静脉推注二种方法对药物的疗效和副反应均有影响。

持续静脉推注更有利于背内pH>4,但没有探讨表明二者的平安

性、SU的发生率、溃疡愈合与复发等差异。

H2RA的副作用主要与其较高的峰值浓度有关，而持续性静脉推

注在维持治疗范围的稳定血药浓度能降低上述副作用。

PPIs通过抑制H+-K+-ATP酶的生物活性,抑制胃酸的

分泌。

其抑酸强度超过H2RA,可更志向长久地限制pH值。

在健康的成人，单剂量注入PPIs,其24小时内胃内pH5o

但PPI预防SU的志向用量仍未明确，据探讨，大部分ICI的

病人口服奥美拉喋40mg/d,其胃pHgt;4o

Laterre等最近报道，赐予SU的高危病人一次静脉注射奥美拉

理40mg与首次静脉注射奥美拉哇80mg（此后8mg/h维持），在

12h内对限制胃液pH在4-6同样有效，但前一种方法pH波动更

大，只有用后一种方法能使全部的高危病人24h的胃液pH维持在6

以上。

静脉注射奥美拉理40ng2次/d与首次静脉注射奥美拉理80mg

（8mg/h维持）对SU的防治效果一样。

目前尚未见到PPI用于儿童SU的报道。

尽管奥美拉喋预防SU是平安和有效的，但仍有学者不主见口服

奥美拉噪预防SU,因为药物的相互作用，如它可以通过抑制肝脏的

氧化作用，而延缓某些药物的代谢，如安定、华法令、苯妥英纳。

硫糖铝既不能限制胃酸的分泌，也不能中和胃酸，其可以

防止胃酸对粘膜的损害，同时可以通过促进PGE2的增加粘膜的防卫

机制。

尽管meta分析显示，硫糖铝有着和其他药物一样的预防SI价

值，同时具有不须要进入血液的优点，但由于硫糖铝等粘膜爱护剂可

以影响药物的汲取，如一些H2RA,限制其临床一线的运用，同时有

文献报道在慢性肾衰的病人运用硫糖铝出现铝中毒的报道。

前列腺素可以通过爱护胃膜和降低胃酸的分泌来预防SU,目前

在1CU有关其预防SU的探讨很少，其一个重要的副作用即腹泻，

文献报道其发生率可达20%o

目前常用预防SU的药物有：

奥美拉噗20mg,每日1次；H2RA：

法莫替丁20mg,每日2次；雷尼替丁150mg,每日2次；西

咪替丁400mg,每日2次。

由于112RA抑酸效果确定和相对平安，而PPIs较昂贵，大多数

医师更原选择H2RA预防SUo

在临床上对于预防SU的用药可以敏捷驾驭，如对于严峻创

伤等高危人群应在疾病发生后马上予以静脉内注入PPIs,使其胃内

pH快速升至4以上，以降低SU的发生。

胃黏膜爱护剂如硫糖铝、铝碳酸美、前列腺素等用药时间不少于

2周。

而抗酸剂目前在预防SU中很少运用，如运用，其剂量尽可能依

据胃内pH调整，使其gt;4。

大多数作者赞成用药期间应常规监测pH,但尚无资料表明

依据pH调整用药剂量比用标准剂量能更有效地预防SUo

同时需加强支持疗法，如病情许可，激励早期进食，以中和胃酸,

增加胃肠粘膜屏障功能，另外如有低蛋白血症、电解质和酸磴平衡紊

乱时，应刚好补充与调整。

七、应激性溃疡预防与医院获得性肺炎在预防应激性

溃疡的探讨中，目前令人感爱好的是：

以提高胃液pH为目的来预防SU是否有可能导致医院获得性肺

炎（HAP）发生。

而在危重病人的探讨中，更多的是关注预防SU对呼吸机相关性

肺炎（VAP）的影响。

有学者认为上述治疗可导致NP发生率增高的危急性，与之相关

的死亡率高达70%,接受机械通气的病人更易并发。

其动身点在于胃酸可杀灭摄入胃内的细菌，在酸性环境下，只有

幽门螺杆茵可以生存下来。

用制酸剂后胃液pH>4,这时胃腔内革兰阴性菌可大量生长，ICU

病人，即使已行气管插管，也常常有胃内容物反流或吸入，导致HAPO

对制酸剂是否导致NP发生率增高尚有争议，Messori等

的一项荟萃分析中，共有1825例病人分别用硫糖铝、雷尼替丁，结

果雷尼替丁组的HAP发生率显著高于硫糖铝组。

但也有学者认为削减胃内酸度可致胃内细菌过生长，但不确定使

呼吸道细菌过生长。

随机的多中心临床探讨表明预防SU的药物或抗生素清除胃内