医学资料-教材串讲

教材串讲

重点提示

1.心力衰竭的病因及诱因；慢性心衰的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗.；急性心衰

的临床表现和抢救措施。

2.室上性心律失常、室性心律失常的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗；房室传

导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现。

3.原发性高血压的分类、主要临床表现和并发症、治疗。

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素；心绞痛的发病机制、临床分类及表现、

诊断与鉴别诊断、辅助检查。

5.急性心肌梗死的临床表现、心电图和血清心肌损伤标志物（CK、CK-MB.Tn）水平改

变、诊断与鉴别诊断、并发症和治疗。

6.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全的临床表现、超声

心动图和治疗。

7.心肌炎的分类以及临床表现。

8.心包疾病和心脏损伤的病因、临床表现和治疗。

9.低血容量休克、感染性休克、过敏性休克的病因和发病机制、临床表现和治疗。

10.下肢静脉疾病的原因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

第二章慢性心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的•种综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩

力下降使心输出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和

（或）体循环淤血的表现。

一、基本知识

（一）基本病因及诱因

表11T慢性心力衰竭的基本病因及诱因

基本病因诱因

感染：呼吸道感染

是最常见

原发性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死（最常见心律失常：心房颤

原因之一）、心肌炎（主要为病毒性心肌炎）、心肌病（主要动是诱发心力衰竭

为原发性扩张型心肌病）及心肌代谢障碍性疾病最重要的因素

心脏负荷过重：血容量增加：如摄

压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高入钠盐过多、静脉

压、肺动脉瓣狭窄等；输入液体过多、过

容量负荷（前负荷）过重：①心脏瓣膜关闭不全：如主动脉瓣快等

关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性：过度体力劳累或情

如室间隔缺损、动脉导管未闭等；③循环血量增多：如慢性贫绪激动：如妊娠后

血、甲状腺功能亢进症等期及分娩过程、暴

怒等

治疗不当：如不恰

当停用洋地黄类药

物或降血压药等

原有心脏病变加重

或并发其他疾病

2.心功能分级目前通用的是美国纽约心脏病学会1928年提出的一项分级方案。

表11-2心功能分级

I患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸

级困难或心绞痛

II心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时般活动

级下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛

III

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状

级

IV心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动

级后加重

1994年，美国心脏病学会对美国纽约心脏病学会的心功能分级方案再次进行修订。

修订的心功能分级

A级无心血管疾病的客观依据

B级客观检查示有轻度心血管疾病

C级有中度心血管疾病的客观证据

D级有严重心血管疾病的表现

二、慢性心力衰竭临床表现

慢性左心衰竭与慢性右心衰竭的比较

慢性左心衰竭慢性右心衰竭

特

以肺循环淤血和心输出量减低为主以体静脉淤血为主

点

呼吸困难：左心衰较早出现的症状。①劳力性呼吸

困难（最早出现）；②夜间阵发性呼吸困难：其发

腹胀、食欲不振、恶心、呕

临生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加

吐、肝区疼痛、少尿及劳力

床外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈

性呼吸困难等；

表高位、肺活量减少等也是促发因素；③端坐呼吸、

有胸腔积液和腹水的表现;

现急性肺水肿；

咳嗽咳痰不太明显

少部分患者有胸腔积液；

咳嗽咳痰：痰液从浆液、白色到粉红色

胸骨左缘3~4肋间闻及舒

心

张期奔马律，多为右心肥

Uli；以左心室扩大为主，可合并二尖瓣关闭不全，心尖

大，可合并三尖瓣关闭不

及部可闻及收缩期杂音

全，三尖瓣区可闻及收缩期

现

杂音

其疲乏无力；可有交替脉；双肺可闻及湿性啰音，还颈静脉怒张;肝颈静脉回流

他可有哮鸣音；早期可有夜尿，晚期有肾功能损害的征阳性(该体征有助于鉴别

表表现心力哀竭和其他原因引起

现的肝大)；单纯右心衰时肺

部表现不明显

三、并发症

1.心律失常；

2.电解质紊乱低钾较常见；

3.瘀血肝，严重者可发生心源性肝硬化;

4.血栓栓塞可导致肺栓塞；

5.呼吸道感染。

四、辅助检查

心力衰竭的辅助检查

心脏扩大——可作为心衰的辅助诊断检查

肺瘀血肺静脉压〉25~30mmHg,可出现间质性肺水肿，显示KerleyB线，

X线

KerleyB线为慢性肺瘀血的特征性表现,肺瘀血程度可反映左心衰的严重程

度

放射

性核判断心室腔大小(EF值)，反应心脏舒张功能

素

吸氧

运动适用于慢性稳定性心衰患者

试验

超声

心动左室射血分数(LVEF)1正常＞50%

图

中心静脉压(CVP)t正常6-12cmH20

有创心脏指数(CI)1正常>2.5L/(min.m2)

检查心输出量(C0)1>5L/min

肺小动脉楔压(PCWP)t正常

五、诊断和鉴别诊断

1.诊断心力哀竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。诊断应

包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理诊断及心功能分级。

2.鉴别诊断

(1)支气管哮喘：心源性哮喘应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或

慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿

性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困

难常可缓解。

(2)心包积液：根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可确诊。

(3)肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰竭相鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴

别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

六、治疗

1.治疗原则和目的①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重塑，防止心

肌损害进一步加重；③降低死亡率。

2.治疗方法

（1）病因治疗：①基本病因的治疗：如控制高血压，改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣

膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等；②消除诱因：常见的诱因为感染、快速心律失

常及潜在的甲状腺功能亢进、贫血等，应注意检查并予以纠正。

（2）一般治疗：①休息：控制体力活动，避免精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适

量活动；②控制钠盐摄入。

（3）药物治疗：

①利尿剂的应用：利尿剂是心衰治疗中最常用的药物，对缓解瘀血症状，减轻水肿有十

分显著的效果。对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限

期使用。但是不能将利尿剂作单一治疗。

心衰病人利尿剂的应用

代表制剂作用机制用法注意事项

氢氯曝嗪轻度心力衰竭首选，可引起高尿酸

作用于肾远曲小

嚷嗪（双25mg/次，1~血症，长期大剂量应用还可干扰糖

管，

类氢克尿3次/d及胆固醇代谢，大剂量使用时要补

抑制钠的再吸收

塞）钾

作用于亨利氏裨20〜40mg/

襟利吠塞米为强效利尿剂，低血钾是这类利尿

的升支，在排钠次，1〜3次

尿剂（速尿）剂的主要副作用，必须注意补钾

的同时也排钾/d

保钾螺内酯20~30mg/利尿作用不强，具有保钾作用，也

作用于远曲小

利尿（安体舒次，3〜4次可直接对抗醛固酮的作用，常与其

管，保K+排Na+

剂通）/d他利尿剂合用

50〜100mg/

作用于远曲小

氨苯蝶咤次，1〜3次同上

管，保K+排Na+

/d

②血管紧张素转换酶抑制剂的应用见表

心衰病人血管紧张素转换酶抑制剂的应用

作用机制使用剂量及特点不良反应禁忌证

①抑制循环和心

脏组织的肾素血

管紧张素系统，扩首剂要小，以免血压过低；苯那普

张血管，抑制交感利半衰期长，有1/3经肝排泄，因低血压；肾功能低血压；双

神经兴奋此适用于早期肾功能损害者；干咳一过性恶化；高肾动脉狭

②抑制缓激肽的不能耐受者改用血管紧张素11受体血钾；刺激性干窄；无尿性

降解，使前列腺素阻滞剂。常用的有卡托普利，依那咳，血管性水肿肾功能衰竭

增加，扩张血管普利

③推迟充血性心

力衰竭的进展，改

善预后，降低远期

死亡率

③洋地黄类药物洋地黄为正性肌力药物，可以明显地改善心衰患者的临床症状，提高运

动耐量，增加心输出量，但是不能提高生存率。

心衰病人洋地黄药物应用

慢性充血性心力衰竭，尤其对伴有窦性心动过速、室上性心动过速、对心

适应证

室率快的房颤者效果好

预激综合征伴房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；心包缩窄导

禁忌证致的心衰；急性心梗24h内；肥厚型心肌病；肺心病心衰；血钾低于

3.5mmol/L者

胃肠道症状：食欲不振是最早的症状，继以恶心、呕吐，属于中枢性

神经系统症状：视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等

中毒症心脏毒性：各种类型的心律失常，以室性期前收缩多见，快速房性心律失

状常是洋地黄中毒的特征表现，慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然

变规则时，应警惕洋地黄中毒

洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。

毒性反

停用洋地黄；补钾补镁(伴房室传导阻滞者禁用)；出现快速性心律失常

应的治

者应用利多卡因或苯妥英钠；禁用直流电复律和其他人工起搏

疗

④非洋地黄类正性肌力药：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺是去甲肾上腺素的前体，其

作用随应用剂量的大小而表现不同，较小剂量［2〜5Ug/(kg.min)］表现为心肌收缩增强,

血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。多巴酚「胺是多巴胺的衍生物，可通过

兴奋B1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺

小。用药剂量与多巴胺相同。磷酸二酯酶抑制剂：米力农用量为50ug/kg稀释后静注，继

以0.375〜0.75Kg/(kg.min)静脉滴注维持，不增快心率，但因其有增加心脏猝死的可能

性，不宜长期用于心衰治疗。

⑤6受体阻滞剂的应用：由于B受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用仍十分

慎重。应待心衰情况稳定后，首先从小量开始，美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、

卡维地洛3.125mg,2次/d,逐渐增加剂量，适量长期维持。症状改善常在用药后2〜3个月

才出现。B受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传

导阻滞。

⑥醛固酮受体拮抗剂的应用对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好

的作用。

⑦血管扩张剂的应用

心哀病人血管扩张药的应用

药物类别作用

明苯哒嗪、硝苯毗咤、酚妥拉明主要扩张小动脉降低后负荷

主要扩张小静脉和肺小动

硝酸酯类(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)降低前负荷

脉

硝普钠、哌嗖嗪、依那普利同时扩张小动脉和小静脉降低前、后负荷

心衰病人血管扩张药物的适应证与禁忌证

有肺瘀血征象，左室末期舒张压＞18mmHg；瓣膜关闭不全、室缺、肺动脉

适应证

高压、瓣膜返流伴心衰；血容量已补足

禁忌证阻塞性心脏瓣膜病；严重二尖瓣狭窄合并心功能不全

常见的硝普钠主要用于以心输出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的

注意事晚期心力衰竭患者；硝酸甘油与普蔡洛尔合用会产生协同作用可以降低心

项肌耗氧量

第三章急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不

足和急性淤血综合征。

一、病因

1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。

2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。

3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上.快速心律失常或严重缓慢性

心律失常，输液过多过快等。

二、临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30〜40次，强迫坐位、面色灰白、发绢、大

汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始

可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音

和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉

瓣第二心音亢进。

三、治疗

1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2.吸氧立即高流量氧气吸入。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气

体交换面积。

3.吗啡吗啡3〜5mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负

担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15min重复一次,共2〜

3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

4.快速利尿吠塞米20〜40鸣静注，于2min内推完。除利尿作用外，本药还有静脉扩

张作用，有利于肺水肿缓解。

5.血管扩张剂

(1)硝普钠：初始剂量为0.3ug/(kg.min)滴入。维持量50〜100ug/min.

(2)硝酸甘油:可先以10ug/min开始，每lOmin增量5〜10ug/min,直至肺水肿缓

解或收缩压降至lOOmmHg,如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

6.洋地黄类药物可考虑用毛花背内静脉给药，最适用于有心房颤动伴有快速心室率并

已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4〜0.8mg,2h后可酌情再给0.2〜

0.4mg.对急性心肌梗死，在急性期24h内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地

黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动、快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,

有利于缓解肺水肿。

7.氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。

8.四肢轮扎降低前负荷

★记忆速递：急性心哀的治疗方法-左衰吸氧半卧位，强心利尿打吗啡，轮扎镇静扩血

管，茶碱激素静脉推。

第四章心律失常

一、窦性心律失常

正常成人心率为60—100次/分。

主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦性传导阻滞和病态窦房结综合征。

★★★【经典例题】窦性心动过缓，心率不低于50次/min,常采取的措施是

A.无须治疗B.口服麻黄碱C.皮下注射阿托品

D.含服异丙肾上腺素E.静滴去甲肾上腺素

一，［答疑编号500855010101：针对该题提问］

上显示答示

［易意藏答案

『正确答案』A

『答案解析』一般窦性心动过缓不影响日常生活的不需治疗。

病态窦房结综合征的心电图表现

1.包括（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/min以下），且并非由于药物引起;

（2）窦性停搏与窦房传导阻滞；（3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；（4）心动

过缓-心动过速综合征是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、

心房颤动或房性心动过速。

病窦综合征的其他心电图改变为（1）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室

率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）第一度房室传导阻滞；（2）房室交界区性

逸搏心律等。

2.治疗

（1）针对病因治疗，无症状者定期随访;

(2)禁用减慢心率药物，除非己安装心脏起搏器:

(3)心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素：

(4)症状严重者人工心脏起搏器。

二、室上性心律失常

(-)房性期前收缩

1.心电图表现(1)房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同；(2)P-

R间期20.12s；(3)不完全性代偿间歇；(4)QRS波群形态通常正常，较早发生的房

性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

2.治疗房性期前收缩通常无须治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动

过速时，应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。

治疗药物包括B受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

(二)心房颤动

1.病因绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高

心病最常见，还可见于洋地黄中毒、特发性房颤等。

2.心电图表现包括：(1)P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均

变化不定，称为f波；频率约350〜600次/min；(2)心室率极不规则；(3)QRS波群

形态通常正常，当心室率过快、发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

3.临床表现（1）少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷与心慌；（2）个别严重者头晕、

晕厥、心绞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水肿：（3）部分可出现体循环动脉栓塞，以脑

栓塞最常见；（4）心室率快而不规则，多在120〜180次/min,节律绝对不整齐，心音强

弱不等，脉搏短细（脉率少于心率），当心室率低于90次/min或高于150次/min时，节

律不规则可不明显。

4.治疗治疗原则为：病因治疗：控制心室率；转复心律；射频消融治疗；预防复发；预

防血栓栓塞。

（1）急性心房颤动初次发作的房颤且在24〜48h以内，称为急性房颤。最初治疗的

目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、B受体阻滞剂与钙通道阻滞剂，使静息时心

率保持在60〜80次/min,轻微运动后不超过100次/min。必要时，洋地黄与B受体阻滞剂

或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用8受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合

并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。24〜48h内仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击

复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。

（2）慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与永久性3类。阵发性房颤常能自行终止,

急性发作的处理如上所述。持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤

持续时间的长短、左房大小和年龄有关。如选择复律，普罗帕酮、索他洛尔与胺碘酮可供选

用。慢性房璇经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控

制过快的心室率，可选用地高辛、B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

（3）预防栓塞并发症慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。口服华法林，使凝血酶原

时间国际标准化比值维持在2.0〜3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。不适宜应用华

法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林（每天300mg）。

★★★【经典例题】关于房颤下列说法不正确的是

A.心律绝对不规则B.R-R间期绝对不规则C.QRS波为室上性

D.T波与窦性相同E.窦性P波间隔不等

3［答疑编号500855010102：针对该题提问］

辱显示誉友

「正确答案』E

『答案解析』房颤时没有窦性P波，故选项E不恰当。

★★★★【经典例题】女，70岁，风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5d就诊。查体：

自动体位,BP150/70mniHg,心率119次心in,心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心

房颤动。

1.为控制该患者的心室率不宜首选

A.地高辛B.美托洛尔C.维拉帕米（异搏定）D.硫氮酮E.普罗帕酮

O［答疑编号500855010103：针对该题提问］

|吟显示答奥

p鬲藏普赛

［正确答案』E

2.宜首选的抗凝治疗是

A.华法林B.阿司匹林C.肝素D.尿激酶E.复方丹参片

。［答疑编号500855010104：针对该题提问］

［•显示答罂

］导庭戴答案

『正确答案』A

r答案解析』心脏瓣膜病的患者，合并慢性心房颤动，有栓塞史或超

声检查有左房血栓者，如无禁忌证，均应长期服用华法林抗凝治疗。

普罗帕酮主要用于室性早搏及阵发性室性心动过速，其次是室上性心

律失常，对房颤、房扑复律效果差，故不宜首选。

（三）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种形式。

1.心电图表现

①心率150〜250次/min,节律规则；②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差

异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆行性（H、HI、aVF

导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；

④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过

速发作。

n《0XZTT)

2.治疗

（1）急性发作期如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。如颈动

脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法。

①腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺甘（6〜12mg快速静注）。如腺昔无效可改

静注维拉帕米或地尔硫卓。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明

确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺昔静注。

②洋地黄与3受体阻滞剂：静注洋地黄（如毛花背丙0.4〜0.8mg静注，以后每2〜4h,

0.2〜0.4mg,24h总量在1.6mg以内）可终止发作。目前洋地黄己较少应用，但对伴有心功

能不全患者仍作首选。B受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支

气管哮喘患者，并以选用短效P受体阻滞剂如艾司洛尔50〜200ug/（kg-min）较为合

适。

③普罗帕酮1〜2mg/kg静脉注射。

④其他药物合并低血压者可应用升压药物（如苯福林、甲氧胺或间羟胺），通过反射性

兴奋迷走神经终止心动过速，但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。

⑤食管心房调搏术常能有效中止发作。

⑥直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。

急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

（提示：否则，有可能引起室颤）

（2）预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂可供首先选用。

导管消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考

虑应用。

★★★★【经典例题】男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2d来诊，体检：血压120

/70mmHg,心率180次/min,律齐，心音正常,无杂音。Imin后心率降至80次/min,律

齐。30秒后又回复至180次/min。最可能的诊断为

A.窦性心动过速B.阵发性心房颤动C.阵发性室上性心动过速

D.阵发性心房扑动E.第三度房室传导阻滞

3［答疑编号500855010105：针对该题提问］

1妗显示答塞

庸藏答案

『正确答案JC

『答案解析』患者发作时心率180次/min,律齐，1分钟后降到80次

/min,后又反复。考虑C最恰当。

★★★★【经典例题】阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选

A.静滴利多卡因B.静注维拉帕米C.口服苯妥英钠

D.静滴10%氯化钾E.n服美西律

J［答疑编号500855010106：针对该题提问］

［■显示寄£

［号南藏答案—

『正确答案』B

『答案解析』利多卡因和美西律适用于室性心律失常。苯妥英纳主要

用于洋地黄中毒引起的室性及室上性心律失常。钙离子拮抗有负性心

肌收缩力的作用，有心衰时不宜用。

三、室性心律失常

(-)室性期前收缩

1.病因室性期前收缩常见于冠心病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

2.心电图

(1)提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向

与QRS主波方向相反。其前无P波。

(2)完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等

于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前

收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

RonT:theP^y4fajSLfe^t

★★★【经典例题】室早的心电图特征，错误的是

A.QRS波群提前出现B.T波与Q波方向相反C.QRS波群宽大畸形

D.QRS波群之前无P波E.多为不完全代偿间歇

O［答疑编号500855010201：针对该题提问］

1一《藏答案—

『正确答案』E

『答案解析』室性期前收缩与其前面的室性搏动之间期恒定，且多为

完全代偿间歇。

3.治疗

(1)无器质性心脏病室性期前收缩如无明显症状，不必使用药物治疗。

(2)急性心肌缺血目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦

性心动过速与室性期前收缩，早期应用B受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。急性肺水

肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩、治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地

黄中毒或电解质紊乱(低钾、低镁)。

(3)慢性心脏病变目前认为心肌梗死后或心肌病患者如有频发室性期前收缩，用胺

碘酮治疗有效，其致心律失常作用甚低。B受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著，但

能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。

(二)阵发性室性心动过速

1.病因能引起本病的因素有：

(1)多见于器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等；

(2)药物中毒如抗心律失常药物、氯喳、洋地黄及睇剂，拟交感神经药物过量等；

(3)低血钾或低血镁所致；

(4)低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激诱发；

（5）少数见于无器质性心脏病，原因不明。

2.心电图的特征为（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现；（2）QRS波群形态畸

形，时限超过0.12s,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常为100〜

250次/min：心律规则，但亦可轻度不规则；（4）心房独立活动与QRS波群无固定关系,

形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；（5）通常发作突然开始；（6）心

室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P

波之后，提前发生…次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心

室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

下列心电图表现提示为室性心动过速：（1）室性融合波；（2）心室夺获；（3）室房

分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群相关，此时可无房室分离并出现1：1室房

传导或2：1室房传导阻滞；（4）全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向

上或向下。

A.QRS波群形态宽大畸形B.心室率100〜200次/分C.心室律稍微不规则

D.心室夺获和室性融合波E.房室分离，房率〉室率

3［答疑编号500855010202：针对该题提问］

吟显示答柒

『正确答案JD

『答案解析』室性心动过速有6个主要特征，其中最主要的是心室夺

获和室性融合波。

3.治疗遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗；无器质性

心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收

缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持

续性室速亦应考虑治疗。

（1）终止室速发作室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因

或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或

心力衰竭的患者，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者

已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复

律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。

（2）预防复发应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变。例如，缺血、低血

压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞

时，心室率过于缓慢，亦有利于室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏

起搏。

★★★★【经典例题】室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是

A.利多卡因B.胺碘酮C.同步电复律

D.人工起搏超速抑制E.压迫颈动脉窦

［答疑编号500855010203：针对该题提问］

|母庭藏著案

『正确答案JC

r答案解析』当伴有严重血液动力学障碍时，药物治疗起效慢，压迫

颈动脉窦效果不稳定。最佳方法是同步电复律。

(三)室颤对血流动力学的影响等于心室停搏

1.常见原因临终前，急性心梗，严重低钾等。

2.心电图表现完全不规则的波，150〜500次/min。

3.治疗心室瞅动发生1〜3min内有效电除颤，间隔时间越短，除搠成功率越高。

四、心脏传导阻滞

常见病因迷走神经张力增高，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药物，心

脏损害，极少数可见于非心脏损害。

(-)房室传导阻滞的心电图表现及治疗

1.房室传导阻滞的心电图表现

(1)•度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20so房室传

导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。如QRS波群形态与时限均正常，

房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身。

A-VBLOCK,FIRSTDEGREE

Atrioventncularconductionlengthened

(2)二度房室阻滞

①二度I型房室阻滞表现为PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室,

相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。最

常见的房室传导比率为3：2和5：4。

★★★★【经典例题】二度I型房室传导阻滞的心电图特征是

A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B.相令I，R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

J［答疑编号500855010204：针对该题提问］

吟星示答嘉

『正确答案』C

②二度II型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR

间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束一蒲肯野系统。若QRS

波群正常，阻滞可能位于房室结内。

（3）三度（完全性）房室阻滞此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心

房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房

节律（房性心动过速、扑动或颤动）；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束

及其近邻，心室率为40〜60次/min,QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系

统的远端，心室率可低至40/min以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。

★★★【经典例题】一位心肌病患者体检：心律规则，可听到炮轰音，心电图示房室脱

节，心房率快于心室率，QRS波群正常，心律规则，频率46次/分。应诊断为

A.I度房室传导阻滞B.II度I型房室传导阻滞C.II度H型房室传导阻滞

D.111度房室传导阻滞E.左束支传导阻滞

3［答疑编号500855010205：针对该题提问］

|电显示省嘉

『正确答案』D

2.第三度房室传导阻滞的治疗阿托品(0.5〜2.0mg,静脉注射)可提高房室传导阻滞的

心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素(l-4ug/min,静脉滴注)适用于任

何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律

失常。以上药物使用超过数天，往往效果不佳，且易发生严重的不良反应，仅适用于无心脏

起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心

脏起搏治疗。

(-)室内传导阻滞的心电图表现

1.右束支阻滞QRS时限》0.12s；VI〜2导联呈rsR,R波粗钝；V5、V6导联呈q

RS,S波宽阔；T波与QRS主波方向相反；不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但

QRS时限VO.12s。

2.左束支阻滞QRS时限》0.12s；V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前

方无q波；VI、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形；V5〜6的T波与QRS主波方向相

反；不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限VO.12s。

V

3.左前分支阻滞额面平均QRS电轴左偏达一45°〜—90°,I、aVL导联呈qR波,

II、III、aVF导联呈rS图形，QRS时限VO.12s。

4.左后分支阻滞额面平均QRS电轴右偏达+90°〜+120°(或+80°〜+140°)；

I导联呈rS波，II、III、aVF导联呈qR波，且RHIARII,QRS时限＜0.12s。确立

诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变

异等。

||

IIV.\»\

TT-err十

★★★★★【经典例题】女性，19岁。近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。

遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次/

min,律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。

1.心电图表现最可能是

A.窦性心动过缓B.第一度房室传导阻滞C.第二度房室传导阻滞

D.第三度房室传导阻滞E.室内传导阻滞

3［答疑编号500855010206：针对该题提问］

显示答案

1号《藏普案

r正确答案』D

2.最适宜的治疗措施为

A.静脉注射阿托品B.静脉滴注硝酸甘油C.皮下注射肾上腺素

D.临时植入心脏起搏器E.心脏复律

3［答疑编号500855010207：针对该题提问］

［◎庸藏答案

『正确答案』D

『答案解析』患者临床诊断为病毒性心肌炎，目前有三度房室传导阻

滞，症状重，应及早结予临时植入心脏起搏器。

第五章风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、

创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异

常，图11T二尖瓣解剖导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张

也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

一、二尖瓣狭窄

（一）临床表现

1.症状一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）时方有明显症状。

(1)呼吸困难:为最常见的早期症状。由于肺淤血，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加

重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。

(2)咯血:有以下几种情况：①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发

症状，由肺静脉和支气管静脉间侧支循环破裂所致；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性

痰或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；④肺梗死伴咯血.，为本症晚期并发

慢性心衰忖少见的情况。

(3)咳嗽常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管黏膜淤血水

肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。

(4)声嘶较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

2.体征重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双额绡红。

(1)二尖瓣狭窄的心脏体征:①心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻及第一心音亢进

和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第•心音减弱，开瓣音消失；③

心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。常可触及舒张期震颤。窦性心律

时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，使杂音相应增强，心房颤动时，由于无有效的心

房收缩，故不再有杂音的舒张晚期加强。

(2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征:右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺

动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不

全时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steell杂音。右心室

扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

(二)治疗原则

1.一般治疗(1)预防风湿热复发；(2)预防感染性心内膜炎；(3)定期(6〜12个

月)复查；(4)呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂。

2.并发症的处理

(1)大量咯血:应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

(2)急性肺水肿:处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。

(3)心房颤动:治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

(4)右心衰竭:限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。

3.介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2,伴有症状，

尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

二、二尖瓣关闭不全

(一)临床表现

1.症状

(1)急性:轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流(如乳头肌断裂)很快

发生急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。

(2)慢性：

①风心病:从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过20年，一旦出现明显

症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。

②二尖瓣脱垂:一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，或仅有不典型胸痛、心悸、乏力、

头晕，体位性晕厥和焦虑等，可能与自主神经功能紊乱有关。严重的二尖瓣关闭不全晚期出

现左心衰竭。

2.体征

(1)急性:心尖搏动为高动力型，第二心音肺动脉瓣成分亢进，非扩张的左心房强有力

收缩所致心尖区第四心音常可闻及。由于收缩期末左室房压差减少，心尖区反流性杂音于第

二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。严重反流也可出现心

尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

(2)慢性:

①心尖搏动:呈高动力型，左心室增大时向左下移位。

②心音:风心病时瓣叶缩短导致重度关闭不全时，第一心音减弱。二尖瓣脱垂和冠心病

时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A2提前，第二心音分裂增宽。严重反流时

心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。

③心脏杂音:瓣叶挛缩所致者(如风心病)，有自第一心音后立即开始、与第二心音同

时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区

传导。后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功能异常、后叶腱索断裂，杂音则向胸骨左缘

和心底部传导。在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失

常时可有收缩早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。

反流严重时，心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

(注：注意复习这一内容，有利于分析题干的信息，比如心尖部全收缩期吹风样高调一

贯型杂音、喀喇音、海鸥鸣分别对应了哪种情况)

(二)治疗原则

1.急性治疗目的是降低肺静脉压，增加心输出量和纠正病因。内科治疗一般为术前过

渡措施。

2.慢性

(1)内科治疗：

①预防感染性心内膜炎；风心病者须预防风湿活动。

②无症状、心功能正常者无须特殊治疗，但应定期随访。

③心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄时重要。除因心房

颤动导致心功能显著恶化的少数情况需恢复窦性心律外，多数只须满意控制心室率。慢性心

房颤动、有体循环栓塞史、超声检查见左心房血栓者，应长期抗凝治疗。

④心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、3受体阻

滞剂和洋地黄。

(2)外科治疗:手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术两种。

三、主动脉瓣狭窄

(-)临床表现

1.症状出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。

(1)呼吸困难:劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，见于90%的有症状

患者、进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

(2)心绞痛:见于60%的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所

致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。

(3)晕厥或接近晕厥:见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，

运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力，少数在休息时

发生，由于脑缺血引起。

2.体征

(1)心音:第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。

由于左心室射血时间延长，第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有

力收缩产生明显的第四心音。先天性主动瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和

心尖区听到主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变，如瓣叶钙化僵硬，喷射音消失。

（2）收缩期喷射性杂音:在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风

样、粗糙、递增一递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，主要向颈动脉传导，常

伴震颤。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分可传导至心尖区，呈

乐音性，为钙化瓣叶震动所引起。狭窄越重，杂音越长。左心室哀竭或心排血量减少时，杂

音消失或减弱。（提示：注意杂音的特点，对分析题干有帮助）

（二）治疗原则

1.内科治疗治疗措施包括：