医疗安全管理制度【15篇】

医疗安全管理制度【15篇】

医疗安全管理制度1

1、对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生

随时查房。

2、查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的

全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入

院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结

果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况,

必要时给予临时医嘱。

3、查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患

者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质

量。

4、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性

体征及其变化，以及有意义的‘阴性体征和分析处理意见，记录在病

程记录之内。

5、对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行

会诊。医疗安全管理制度2

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法

规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、

《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写

和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、

司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、

交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、

死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。

四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高

医疗质量，保障医疗安全。

五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术

准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行

医院有关规定。

六、尊重患者的,知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将

患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答

其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特

殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项

目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和

保管。按规定保管知复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅

制度。

八、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处

理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者

死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲

属同意签字。

九、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应

立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损

害扩大。

十、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行

为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人

及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、

核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解

释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗安全管理制度

3

1.目的：

制定医疗差错、事故的防范措施，熟悉差错、事故发生后的处

理流程，旨在杜绝或减少检验差错的发生，保证医疗安全。

2.范围：

适用于检验科务实验室从事检验技术工作的全体人员。

3.职责：

(1)科主任对检验科医疗安全管理负总责。对医疗安全定期检查、

督促并负责处理差错事故。

(2)实验室组长负责落实具体措施。

(3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。

4.医疗差错、事故防范：

(1)加强对职工的.医疗安全意识教育，紧紧绷牢医疗安全这根

弦。科主任要及时发现存在的不安全隐患，并提出防范措施。一旦

发生差错或纠纷，科主任要及时组织讨论，分析原因，对差错定性，

必要时在全科会议上通报，组织全科人员讨论分析，使其它同志引

以为鉴，防止再发生类似差错或纠纷。

(2)进一步改善职工的服务意识，加强医患沟通，特别是服务窗

口，是最容易与病人发生口角的地方，因比，工作人员的服务态度

及与病人沟通的技巧都很重要。

(3)进一步落实相关的规章制度和操作技术规范，如检验结果审

核制度、急诊管理及危急值报告制度、检脸标本管理制度、异常结

果复检规定、血球仪复检和镜检要求等，科主任经常性检查和督促

落实情况。

(4)严把检验质量关，加强检验报告审核工作。报告单发出前必

须认真、仔细核对，对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性

临界值结果、自相矛盾不能解释的、离谱的结果均要给予复查，并

在报告单上注明“已复查”。对血清外观异常者也要注明，必要时

与病区沟通。

(5)坚守工作岗位，急诊标本及时检测，及时报告。属“危急值”

结果必须立即复查确认，并按“检验结果危急值质量管理及报告制

度”流程及时报告给临床。

(6)做好实习生带教工作。实习生必须在老师指导下从事操作，

检验结果必须由带教老师审核后签发。实习生发生的差错由带教老

师承担责任。

(7)加强标本的管理，认真采集和验收检验标本，仔细核对条形

码上的信息，防止标本错采、错收、张冠李戴。不合格标本须及时

退回并电话通知重新采集送检，以保证检险质量。已测标本和未测

标本分开放置，标本存人冰箱前必须检查是否已检测过(即是否有未

测标本混入其中)；下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是

否有未测标本，确保检验标本不遗失并保证及时报告。同时，作好

记录，以备查询。为便于标本复查及查找差错原因，检测后的标本

必须冰箱保存一周，骨髓片、染色体制片则要长期存档保存，征兵

标本需保存三个月以上。

(8)加强对职工的业务培训，除每月开展一次业务学习外，治要

结合本科的工作实际，对职工进行技术考核，提高职工的业务水平。

(9)工作期间严肃、认真、细致，不闲聊，不脱岗。

严格交接班制度，交接标本必须到人到位，交接双方须在交接

班本上签字。

(10)加强法制观念，不使用三证不全的试剂(无论质量多好)，

以防不必要的纠纷发生。

(11)科主任二线值班，及时处理值班期间的意外事项(如仪器故

障、急诊标本太多需临时加人等)，保证值班期间人员、仪器正常。

5.差错、事故处理及报告程序：

(1)科室职工收到临床对检验质量的反馈(口头或书面)，均统一

转交给科主任，科主任应及时查实情况，作出相应整改措施，并给

临床答复。如反馈内容属于差错性质，应按差错标准定性及时记录、

上报。

(2)发生一般差错。当事人应主动向分管科主任汇报，分管科主

任及时登记并处理，每月全科汇总一次，月底填表上报医务处。

(3)发生严重差错或事故，当事人应立即向科主任汇报，科主任

应交待相应的应急措施，同时亲临现场与当事人一起进行应急处理,

避免事态扩大，将差错降低到最低水平。

(4)发生差错的标本及有关记录等均须妥善保存，以备查对。

(5)发生严重差错及事故，其汇报路线：当事人一科主任一医务

处。

(6)发生一般差错，科主任应在科室会议上通报。发生严重差错

及事故，应在三天内组织全科讨论分析，当事人须在会上作深刻检

查，由科主任向医务处作出书面汇报。

(7)发生差错的责任人除通报教育外，根据相关奖惩条例，给予

恰当的奖金处罚。医疗安全管理制度4

为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，降低医疗风险，防范

医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好地落实患者安

全目标，结合我院实际情况，特制定本制度。

(一)目的

规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，

及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分

析、反馈，并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对

性的持续改进。

（二）适用范围

全院各科室及所有员工。

（三）依据

依据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准

（20_年版）》、《20_年国家医疗质量十大安全改进目标》以及中

国医院协会《患者十大安全目标（20_年版）》的相关规定，结合

国家级评审专家的指导意见制定。

（四）医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件是

指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊

疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，

以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（五）医疗安全（不良）事件等级划分1.医疗安全（不良）事

件按事件的严重程度分4个等级I级事件（警告事件）一一非预期

的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级

事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾

病本身造成的患者机体与功能损害；或在工作中造成医务人员机体

与功能损害。III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误

事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需

任何处理可完全康复；或对医务人员有轻微后果而不需任何处理可

完全康复。

IV级事件（隐患事件）一一及时发现错误，未形成事实；有不

良事件发生的隐患c

2.医疗安全（不良）事件严重度评估本方法采用国际SAC分级

统计法则，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级：

l=E_tremeRisk（I级）；2=HighRisk（II级）；3=MediumRisk

（山级）；4=LowRisk事件的严重程度，可从以下两张表的结果中

查出：以临床结果判断的严重程度

A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患（W级事件）

B级：不良事件发生但未累及患者（III级事件）

C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害（III级事件）

D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,

或需通过干预阻止伤害发生（HI级事件）

E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预

（H级事件）

F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时

间（H级事件）

G级：不良事件造成患者永久性伤害（H级事件）H级：不良事

件发生并导致患者需要持续治疗挽救生命（II级事件）

I级：不良事件发生导致患者死亡（I级事件）

（七）不良事件类别与主要内容1.医疗相关不良事件

1）医疗处置事件：诊断、治疗、技犬操作不当等引起的医疗不

良事件和医疗隐患；

2）病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误（诊疗记录丢失,

应记录而未记录，记录内容失实或涂改，无资质人员书写记录等；

知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面

记录不一致，未行签字同意等）；

3）非预期事件：非预期重返手术室、住院、ICU或者超长住院

（住院天数超过平均住院日三倍）；

4）手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差

异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、

手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件；

5）麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件

（麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉机回路故障，静脉通路连

接异常脱落，氧合不当，喉痉挛等）；

6）烧烫伤事件：治疗或者手术后发生烧烫伤；

2.护理相关不良事件各种护理缺陷及其他护理相关不良事件

（护理基础操作错误、管路滑脱、自拔、液体外渗、坠床、跌倒、

压疮，住院患者未经同意擅自外出、失踪、住院患者自杀、新生儿

抱错等）；

3.医技检查不良事件检查部位错误、检查患者错误、标本丢失

或弄错标本，配错血；结果漏报、错报、迟报等引起的医疗纠纷；

4.用血不良事件

输血不良反应；输血相关事件（因医嘱开立、备血、储存、传

输不当引起的输血相关事件、输血错误等）；

5.药品不良事件

1）医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关

的不良事件

2）用药差错和临界差错：指药品在临床使用及管理全过程中出

现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的

或直接的损害。

3）药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物

等；

6.院内感染不良事件

1）院内感染事件：可疑感染性爆发；医源性感染（如皮肤感染、

破溃、压疮；肺部感染、颅内感染、肠道感染、术后切口感染、器

械感染相关等不良事件和医疗隐患）；

2）职业暴露事件：医务人员锐器伤事件；感染风险高医务人员

接触传染源等；

7.行政后勤总务事件

1）治安事件：患者和工作人员遭到外来人骚扰、袭击；患者和

医院财产被偷窃和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间

产生矛盾导致言语冲突、身体攻击、自伤；交通事故等。

2）自然灾害与技术性事件：台风、洪水、强雷暴事故；电力故

障、供水故障、信息系统故障、电梯故障、内部火灾、食品中毒、

危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、医用气体事故、压力容器事故等;

3）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、

品种规格错误等。

4)设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件；

8.医疗设备、器械、信息系统不良事件医疗器械、设备在正常

使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期

效果无关的有害事件；设备及信息系统故障，设置或使用不当导致的

不良事件和医疗隐患缺陷；

9.其他不良事件：其他未归类事件。

(A)报告的原则

1.1级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务

院《医疗事故处理条例》，卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规

定》执行。

2.IH、IV级事件报告体现自愿性、保密性、非处罚性和公开

性的原则进行上报而处理。

(1)自愿性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，鼓励主动

上报不良事件。

⑵保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的

信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报

告，相关职能部门将严格保密。

(3)非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,

也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

⑷公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,

分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。

公开的.内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个

人信息。

（九）职责

L全院人员和相关科室

1）任何科室或个人：

（1）发生或发现医疗安全（不良）事件时，皆有权利和义务追过

不良事件系统主动上报。

（2）发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置的,

同时上报有关主管部门进行应急处置。如：发现火灾同时报告保卫

科，停电同时报告总务科，设备故障同时报告设备科，职业暴露事

件同时上报杏林院感实时监测系统等。

2）当事科室：

（1）发生医疗安全（不良）事件时，按照事件属性分别上报至相

应职能部门，不得瞒报、漏报、迟报。

（2）在上报至相应职能部门的同时，积极采取补救措施，特别是

I、n级事件，要及时报告科室领导处理，尽量减少损失。

（3）若发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置

的，同时上报有关主管部门进行应急处置。当主管领导或专业人员

进入现场时，要服从指挥，积极配合。（4）当事科室负责落实医疗

安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。I、n级事件要组

织开展RCA。对频发、重要的HI、IV级医疗安全（不良）事件，

组织开展PDCA改进。

2.医务部

1）指派专人负责收集医疗方面的《医疗安全（不良）事件报告

表》，并对事件进行汇总，统计和分析。

2）对有关诊疗的医疗（不良）事件进行了解和沟通，作出初步

分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安

全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，

必要时上报医疗质量与安全管理委员会（或医院办公会）讨论。

4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培

训。

3.护理部

1）指派专人负责收集护理方面的《医疗安全（不良）事件报告

表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有护理安全（不

良）事件汇总分析后报质控科。

2）对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通,

作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

4.药学部

1）指派专人负责收集药剂方面的《医疗安全（不良）事件报告

表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有药剂方面安全

（不良）事件汇总分析后交质控科。

2）对全院上报的药剂方面医疗安全（不良）事件，进行了解和

沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改

进建议。

3）负责对全院医疗护理人员进行药剂方面不良事件报告知识培

训I。

5.感控科

1）指派专人负责收集医院感染方面的《医疗安全（不良）事件

报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度汇总分析所有院

感方面安全（不良）事件汇总后交质控科。

2）对全院上报的院感方面医疗安全（不良）事件，进行了解和

沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改

进建议。

3）负责对全院医疗护理人员进行院感方面不良事件报告知识培

训。

6.设备科

1）指派专人负责收集医疗设备器械方面的《医疗安全（不良）

事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有设备,

器械方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。

2）对全院上报的设备，器械方面医疗安全（不良）事件，进行

了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，

提出改进建议。

3）负责对全院医疗护理人员进行设备器械方面不良事件报告知

识培训。

7.输血科

1）指派专人负责收集临床用血方面的《医疗安全（不良）事件

报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有临床用血

方面安全（不良）事件汇总后交质控科。

2）对全院上报的临床用血方面医疗安全（不良）事件，进行了

解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提

出改进建议。

3）负责对全院医疗护理人员进行临床用血方面不良事件报告知

识培训。

8.后勤部

1）指派专人负责收集行政后勤总务方面的《医疗安全（不良）

事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对行政后勤

总务方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。

2）对全院上报的行政后勤总务方面医疗安全（不良）事件，进

行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室,

提出改进建议。

3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知

识培训。

9.后勤部保卫科

1）指派专人负责收集治安管理方面的《医疗安全（不良）事件

报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有治安管理

方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。

2）对全院上报的治安管理方面医疗安全（不良）事件，进行了

解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提

出改进建议。

3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知

识培训。

10.质控科

1）医疗安全不良事件由质控科归口统一管理，各职能部门每季

度将上报到本部门的医疗不良事件进行统计分析，并于次月10号前

报质控科汇总。

2）质控科针对全院上报的医疗不良事件进行统计分析，定期组

织相关质量管理委员会专家讨论，制定相关事件的质量持续改进措

施或建议，并上报院领导提供决定实施意见。

3）医院根据事件的性质，是否主动报告，报告的先后顺序以及

是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩

建议。

（十）上报流程：

1.发生或发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采

取有效措施，防止损害扩大外，应立即向科室负责人报告。同时利

用我院OA平台“医院不良事件系统”进行网络直报。

警告事件（I级）、不良后果事件（II级）发生后24小时内完

成事件上报，未造成不良后果事件（III级）、隐患事件（IV级）发

生后72小时内完成事件上报。重大事件、情况紧急者应在处理的同

时口头和电话上报相关部门。

2.接受报告部门：医疗安全不良事件按照事件属性分别上报至

相应职能部门。医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件

上报护理部；药品相关不良事件上报药学部；输血相关不良事件上

报输血科；感染相关不良事件上报感染管理科；后勤相关不良事件

上报后勤部；治安相关不良事件上报保卫科；设备相关不良事件上

报设备科；食品安全相关不良事件上报营养科；职能科室归属不明

的事件上报质控科C

（十一）奖惩

1.主动报告医疗安全不良事件的个人，由分管部门根据事件促

进质量改进价值进行审核，报质控科制作奖励报表。

经审核合格，每起不良事件奖励上报人10元。

2.医疗安全不良事件上报率，纳入科室质管员评价及年底科室

质量评分范畴。

3.每年度以科室为单元，运用PDCA管理工具对不良事件实现流

程再造，经评定有效，参照海医二院[20—]95号文给予奖励。

4.科室定期对收集到的不良事件报告进行总结分析，认真落实

医疗不良事件的改进措施，纳入科室质管员评价加分范畴。

5.I、II级医疗安全不良事件属于必报事件，如发现漏报、瞒

报，按照医院《奖惩管理办法》对责任人及责任科室做相应处罚。

6.已构医疗事故和差错的医疗安全不良事件，按《医疗纠纷

（事故）处理办法》执行。医疗安全管理制度5

第一条为加强医院医疗设备质量控制与安全管理，确保医疗设

备在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和医护人员健康和安全,

保证医疗活动准确有效，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理

规范（试行）》、《医疗卫生机构医疗设备管理办法》、中华人民

共和国国家标准委员会《质量管理体系标准》、《医疗器械监督管

理条例》等相关法律法规规定，制订本制度。

第二条医疗设备质量控制及安全管理的范围，包括医疗设备采

购管理、资产管理、医疗设备使用管理、维修质量管理、计量质量

管理、医疗设备不良事件管理以及基于上述过程中的改进活动。

二、组织机构及职责第三条设备科成立医疗设备质量控制及安

全管理团队，成员由设备科具有相应资质

的管理和工程技术人员组成。团队名单：

组长：—副组长：__

成员：___

第四条医疗设备质量控制及安全管理团队职责：

（1）在主管院领导的直接领导下工作。

（2）按照质量控制目标负责医疗设备质量控制工作。

（3）督导相关部门完成年度、季度、月指控目标计划。

（4）督导相关部门修改、完善、补充质控检查标准。

（5）定期检查如下内容：设备使用率，设备完好率，采购执行

率；

档案管理达标率；验收差错率；调拨差错率；帐物相符率；配

送差错率及劳动纪律。

（6）检查质控汇总结果并提出改进意见。

（7）参加质控指导工作，定期听取汇报。

第五条根据医疗设备质量控制及安全管理的要求，分别制定专

业技术人员负责医疗设备采购质量管理以及医疗设备维修质量和安

全管理。

三、工作细则

第六条设备科对医疗设备供应商的资质进行审核，对采购计划

及采购流程进行监督，对购入的医疗设备进行验证，对医疗设备进

行计量检测及功能评估。

第七条对在用医疗设备与计量器具库存等进行管理，定期盘存,

检查有无失效和淘汰产品，并进行处理；对医疗设备的入库、出库

及报废进行管理。

第八条医疗设备投入使用前，应对相关使用人员进行操作培训,

对维护工程师进行基本原理和维护技术的培训，并进行考核；对于

在临床使用中出现的涉及设备器械的操作、技术和质量问题，应及

时组织讨论，提出改进意见和措施，属于不良事件的应按规定主动

及时上报。

第九条设备维修及预防性维护中出现的故障及故障隐•患应进行

记录分析，并追查故障原因，彻底检查问题根源，经维修的设备，

应进行性能检测和电气安全检查。

第十条设备科制定年度医疗设备预防性维护计划，对在用医疗

设备的状态进行检测，包括验收检测、状态检测和稳定性检测，必

要时需要进行校正知修复；对急救类的设备要重点巡视，保证急救

设备完好，建立计量监管体系，根据计量法规相关规定对医用计量

设备进行定期检测并保存记录。

第十一条医疗设备质量控制及安全管理工作中，应建立临床应

用风险评估体系，根据《医疗设备综合风险评估表》将医疗设备进

行风险分级，根据风险等级制定设备管理计划；对重点设备实施重

点监控，根据风险评估等级进行安全监测，分析数据并总结评估报

告，根据评估报告内容持续改进。

第十二条医疗设备质量控制及安全管理工作中，应建立医疗设

备不良事件管理制度，对医疗设备不良事件进行监测、报告、管理。

第十三条医疗设备质量控制及安全管理工作中的所有活动，均

须以规定的格式进行记录存档，以便于在必要时进行追溯。

第十四条定期通报医疗设备临床使用安全与风险管理监测的结

果，并定期将结果上报院领导。

四、管理目标

第十五条医疗设备管理总体质量目标如下：

(1)严格采购制度、采购流程的.执行率299%；

(2)档案管理、资质管理达标率)95%；

(3)物品验收差错率严格控制在现以内；

(4)医疗设备调拨差错率严格控制在1%以内；

(5)库房医疗设备账物相符率100%;

(6)大型医疗设备的开机保证率93%以上。

(7)中小型医疗设备完好率达96%以上。

(8)医疗设备强检完成率100%。

(9)医疗设备预防性维护计划完成率100%。

(10)医学工程技术人员每年参加相关继续教育和培训不低于

2次。

(11)医疗设备安全(不良)事件数目10例/年。

(12)医学工程人员岗位考核完成率100%。

(13)临床医技科室医疗设备临床使用安全管理考核完成率

98%；

(14)急救类、生命支持类设备完好率100%。

(15)急救、生命支持类设备和50万元以上医疗设备，使用登

记完成率，95%、一级保养完成率295%。(每日1次)

(16)50万元以内普通设备一级保养每周1次。

(17)临床医技科室医疗设备临床使用安全管理考核合格。

五、设备维修后的质控

六、质量检测设备的使用、保管和维护

使用质量检测设备及配套设备的人员，仅限于本实验室内熟悉

该装置性能并能熟炼操作的人员；质量检测设备应制定操作规程，

并严格按操作规程开启、运行和关闭仪器；质量检测设备及配套设

备应安置在固定位置上，不得随意移动，与之有关的质量检测设备

一律不外借，更不能擅自改作它用。医疗安全管理制度6

一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿

复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救

的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训，具各新生儿疾病早期症状

的'识别能力。

三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求1无

陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理:住院期

间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或

护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属

做好婴儿的交接工作，严防意外.

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应

当及时补力、，并认真核对，确认无误。

七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时

间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人

员对某陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记

录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房（窒）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生

风险。

十、新生儿病房（室）应当制定消防应急.预案，定期开展安全隐

患排查和应急演练C

十一、对于无监护人的新生儿，要按照有•关规定报告公安和民

政等部门要善安葺，并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通

确认，并棉强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性

疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产

妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相_手续。医疗

机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不

得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、

《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

医疗安全管理制度7

为加强医院管理，提高医疗质量，保障患者信息安全，根据

《医疗质量管理办法》规定，制定本制度。

一、患者信息安全的定义

患者信息安全是指患者在诊疗过程中的相关信息应按照有关规

定采集、传递和利用。患者信息在使用过程中应得到有效保护，不

得外泄。未经有效授权或批准，任何组织和个人均不得获得和使用

患者信息。

二、患者信息安全管理的组织

医院医疗质量（与安全）管理委员会负责患者信息安全管理工作

的领导，医院各职能部门分别负责本部门患者信息安全工作的具体

管理。

三、患者信息安全工作的.责任人

医院工作人员是患者信息安全工作的责任人，应在医疗服务工

作中根据有关规定、要求做好患者信息安全管理工作。

四、患者信息安全管理的基本原则

L限制性原则：患者信息应在受限制的范围内使用，除非诊疗

和管理所必需，任何人不得私自获取和使用。

2.授权性原则：一般情况下患者信息应依职责获取和使用，特

殊情形下应有患者授权。

3.控制性原则：患者信息应处于有效的保护之下，不得向他人

泄露。

五、患者信息范围

1.一般性患者信息

患者的姓名、性别、年龄、出生地、住址、职业、婚姻状况等。

2.特异性患者信息

患者健康状态相关资料，包括病史、体格检查、辅助检查、疾

病诊断和治疗方案等病历资料。

六、患者信息安全管理的具体要求：

1.在公共区域显示或展示患者信息时应采取必要的隐私保护措

施，去除一般性患者信息，以防止患者隐私泄露°

2.患者信息资料采集、传递和使用应由专门部门和人员负责。

3.诊疗和管理相关人员获取患者信息实行权限管理，不得将本

人权限交于他人使用。

4.医院诊疗和管理工作人员以外的人员应依据法律规定获取患

者信息，法定授权以外的应有患者或患方授权。

5.特异性患者信息资料应由专人负责管理，不应放置于公共区

域。

6.医院工作人员应合理管理和控制患者信息资料，如病历、检

查报告等，不得向无权限人员展示、传递患者信息，并防止患者信

息泄露。

7.严格禁止医院工作人员将涉及隐私的患者信息在互联网等公

共媒介上发布和传播。

8.患者信息资料废弃时应采用销毁方式，并由专人负责，防止

患者信息外泄。

七、患者电子信息安全管理制度由医院信息管理部门另行制定。

八、患者信息安全管理工作纳入科室日常考核，违反本制度将

根据医院《综合目标考核》及《奖惩办法》处理。

九、本制度由医院医疗质量（与安全）管理委员会负责解释。

十、本制度自20__年1月1日起实行。医疗安全管理制度8

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法

规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、

《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写

和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、

司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、

交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、

死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制

度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术

准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行

医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的'语言，将

患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答

其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特

殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项

目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和

保管。按规定保管而复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅

制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处

理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者

死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲

属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应

立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损

害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行

为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人

及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、

核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释,

化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗安全管理制度9

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬

人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职

责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救

处置。

四、对毒、麻、等药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程

操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。医疗安

全管理制度10

医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协

调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心

解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存

在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件

说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否

存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医

患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左

者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，

由医患关系协调部前当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致,

可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由

卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

(1)院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

(2)存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须

参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭;

科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗

辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解

释和纠纷处理工作C

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进

行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的'病历资料应当

在患者在场的情况下进行封存及启封。

12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时

内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，

任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向

所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监

控的部门报告。

14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、

核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、

解释。医疗安全管理制度11

妇产科是一个特殊的科室，是集孕妇、产妇、新生儿和患有妇

科疾病病人为一体的极其特殊的科室。不可预测的安全隐患较多，

在医疗和护理过程中任何疏忽都会酿成严重的后果，因此，加强妇

产科的安全管理是一项持久而精细的工程。

1现存的和潜力的安全隐患

1.1病房的设置和环境因素

由于住院患者较多、加床多而导致病房相对拥挤、嘈杂，较难

保证环境的安静和舒适，在紧急抢救患者时，容易对实施抢救造成

阻碍。加之探视的人员增多为产科感染的控制增加了难度。

1.2医护人员的因素

医护人员的因素概括起来有以下几方面：

(1)部分医护人员专业知识不精，技术操作不当，缺乏预见性。

(2)产科医护人员素质参差不齐，临床经验不足，也制约着工

作质量的提高。

(3)医护人员缺乏与患者沟通的技巧，造成了医患矛盾的出现,

增加了不良事件的发生。

(4)人力资源配置不合理，配置不足。妇产科的工作无规律性,

人力资源不足可能导致工作不到位，规章制度落实不到位、质量监

控不到位等，这些因素直接影响安全质量的改进。

(5)医护人员法律意识淡薄，医护人员不注意保护患者的隐私,

与患者交谈时说话不谨慎等等。

1.3不规范操作

医护人员忽略查对制度，口头遗嘱较多时用错药物或用错病人,

医护人员在执行操作时忽略无菌原则而导致感染的发生，或操作流

程不熟练而引起一系列不良事件等。

1.4医疗文件的书写不规范

妇产科患者病情变化快，如果医疗文件书写不及时、不客观等,

会造成对患者的病程记录不真实，为医疗纠纷的发生埋下隐患。

1.5药品管理的安全隐患

药品的名称、剂量、用药时间较为复杂，也较容易发生配伍不

当的情况。据文献报道[3],医嘱处理错误，口服药漏发、发错，

遗漏静脉用药及用药错误是最常见、最易发生的护理危险因素。

1.6突发事件

突发事件可以由自然灾害或人为因素造成，是无法预知的。医

护人员不可能做到万无一失，但是医护人员不能因此而坐以待毙，

要及时发现问题和危机，将潜在的不安全因素消灭在萌芽之中。

2安全隐患的防范及管理对策

2.1加强医护人员的法律意识

法律是人们行为规范的准则，医护人员应积极、主动地应用法

律手段维护医患双方的合法权益和维护医院的正当权益［4］。随着

人们维权意识日益增强，医护人员承担的压力与风险也越来越大，

这就要求将法律法规教育纳入医护人员的继续教育培训范围内。医

护人员应主动学习《中华人民共和国刑法》、《执业医师法》、

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等与医

疗和护理工作相关的法律法规，并建议医院组织全院医护人员接受

医疗行政法规及普法教育的专题讲座。通过建立学法制度，使所有

医护人员能自觉知法、守法，规范医疗和护理行为。病房各级管理

者也应通过多种途径和方法加大普法力度，巩固和强化妇产科医护

人员的法律意识、纠纷意识，并主动运用法律手段维护医患双方的

合法权益，真正做到学法、懂法、用法。

2.2重视安全管理及完善病房建设

从患者入院到出院的全过程，医疗与护理工作的每一个环节都

要做到认真细致，一丝不苟［5］。妇产科病房需制定相关医疗安全

管理制度及防范措施，并且有效地改善爱婴区医疗设施，配置监控

录像，进行实时监控。规范和完善新生儿的交接班制度、探视制度、

入室制度以及新生儿发生意外事件的应急处理程序。为医护人员设

立身份识别卡片，既方便医疗操作，又可预防不法分子冒领婴儿，

并对身份识别卡片进行管理，做到每班交接。同时，妇产科护士长

要加强对护士的卫生法规及护理安全的宣传教育，定期进行安全检

查，强化护理人员的责任心和安全意识，操作中严格执行查对制度,

避免护理纠纷的发生，增强护士的自我保护意识。

2.3加强医护人员专科业务的学习

随着医学的进步与新技术的发展，加之患者疾病的复杂性、多

变性及患者对医疗护理质量要求的不断提高，医护人员必须具有丰

富的理论知识和过硬的技术水平，才能适应当今医护角色多元化的

职业需要，满足患者的需求［6］。妇产科是一门专业性很强的‘学

科，因此，妇产科医生必需不断更新专科知识，掌握专科医疗要点,

加强专业技能培训，并熟悉相关的新理论、新技术。而护理工作人

员除了熟练掌握“三基”（基本理论、基础知识、基础操作）外，

对于产科的专科操作，如胎心监护、婴儿沐浴、新生儿ABC复苏等

操作，以及新生儿保健、科学育儿的方法与技巧，都必须熟练掌握,

并在临床中运用自如。

2.4合理进行人员配置

在基层医院，妇产科医护人员管理的对象既有妇科患者，也有

产科患者（包括新生儿），既要负责病房患者的治疗与护理任务，

又要负责到产房或手术室协助接生等任务，如果人员配置不合理，

往住会顾此失彼［6］。可以根据妇产科病房的自身特点，医护人员

的工作量，医护人员的业务能力、工作资历以及不同的时间段等合

理调配人力资源。于节假日及工作量大的季节实行弹性排班，遇突

发事件和危重患者抢救，实行动态排班，新老搭配。必要时科主任、

护士长参加值班工作。妇产科病房就诊人数较多，而医生与护士数

量相对不足，各级管理者应积极向医院争取医护人员，使妇产科病

房的医护比例及医护人员与科室床位比例达到卫生部要求，保障科

室的医疗护理质量C

2.5规范医疗文书的书写

完整可靠的医疗记录可提供当时诊治的真实过程，是重要的法

律依据［2］o医疗文书把患者的生命体征及病情变化记录在案，为

医生掌握患者的病情变化及做出正确的医疗诊断提供了资料，也为

医疗、教学、科研提供了可靠依据。医疗和护理文书记录是法律认

可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、伤情查验的证

明。因此，医护人员要认真掌握其书写原则和方法，使医疗文书做

到客观、真实、准确、及时、完整。

2.6加强沟通融洽医患关系

医疗活动的正常开展，离不开患者及家属的配合和支持。加强

医患沟通，是减少医疗纠纷的前提［7］o我们必须掌握一定的语言

沟通方法和技巧，树立主动与病人及家属沟通的服务意识。融洽并

促进医患之间的关系，最大程度地减少患者及家属的不满情绪，减

少医疗纠纷的发生c医疗安全管理制度12

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法

规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、

《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行

政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗

纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、

交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、

死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制

度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，

规范医疗技术准入知医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将

患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答

其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特

殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目

风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和

保管。按规定保管前复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅

制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处

理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的'，应在息者

死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应

立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损

害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行

为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人

要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将

有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释,

化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗安全管理制度13

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社

会效益和经济效益°为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断

发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量，以求正确有效地

实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量

控制流程和全程质量管理体系。明确管控为容并将其纳入医疗管理

部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质

控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不

断修订完善。

（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心

制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制

定全面的干预措施C

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗

质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理

部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任

者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责

分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的,思想，

改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严

防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质

量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制

定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量

中存在的问题，提出整改要求。

(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行

讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员

会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量

问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长

或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计

结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化结果，以便与工资

挂钩。

(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公

布。

(二)、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗

质量的第一责任者C科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和

其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资

挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室

有关的问题，提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

(一)过程控制指标如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；

b.请上级医师诊视；

c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院;

b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人

6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前

小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和

死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医

院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代

注意事项。

3.病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作

进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时为进行首次查房。除对病

史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师

汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量

关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科

内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨

论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术

分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,

24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗

和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项

制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；

危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周

组织全科查房2次c

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；

③治疗原则；

④有关方面的新进展。未确诊病人应有：

①鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：

①当前的主要问题；

②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会

诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、

术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

（1）、急诊抢救病人院后开始处置时间W5分钟。

（2）、院内急会诊到位时间W10分钟。

（3）、急诊检查一般项目报告出结果时间＜2小时。平诊检查

一般项目报告时间或24小时。

（二）终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率290%

2、急重症抢救成功率284%

3、无菌甲级愈合率297%,无菌切口感染率W0.5%

4、病床使用率285%

5、院内感染率W7%,漏报率为0

6、传染病漏报率为0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天数，平均门诊