医院多重耐药菌预防控制制度与流程

医院多重耐药菌预防控制制度与流程

目录

一、内容概览.................................................2

二、组织架构与责任分工.......................................3

2.1组织架构图............................................4

2.2各部门职责............................................4

2.3岗位职责..............................................6

三、多重耐药菌定义与管理原则.................................6

四、预防控制措施.............................................7

4.1预防措施..............................................8

4.2控制措施..............................................9

4.3检测与监测...........................................10

五、培训与教育..............................................12

5.1培训计划.............................................13

5.2培训内容.............................................14

5.3培训效果评估.........................................15

六、抗菌药物使用与管理......................................16

6.1抗菌药物使用原则....................................17

6.2抗菌药物管理制度....................................19

6.3抗菌药物使用监控....................................20

七、清洁与消毒..............................................21

7.1清洁与消毒原则......................................22

7.2清洁与消毒方法......................................23

7.3清洁与消毒效果监测..................................24

八、患者护理与探视制度......................................25

8.1患者护理规范........................................27

8.2探视人员管理.........................................28

8.3患者与探视人员卫生要求..............................29

九、感染暴发与应急响应......................................30

9.1感染暴发定义........................................31

9.2应急响应流程........................................32

9.3应急响应措施........................................33

十、持续改进与督查..........................................34

10.1持续改进计划.......................................35

10.2督查与评估.........................................36

10.3改进措施...........................................37

一、内容概览

本文档旨在明确医院多重耐药菌（MDROs）的预防控制制度与流

程，以确保患者安全，提高医疗质量，并减少医院感染的风险。本制

度与流程涵盖预防、监测、报告、处置等各个环节，旨在全方位、多

层次地应对MDROs的挑战。

在预防方面，我们将采取一系列措施，包括加强手卫生、合理使

用抗菌药物、实施隔离措施、加强环境清洁与消毒等，以降低MDROs

的产生和传播风险。

在监测方面,我们将建立完善的监测体系，对医院内发生的MDROs

病例进行实时监控，以便及时发现并控制疫情的扩散。

在报告方面，我们将严格执行MDROs的报告制度，确保相关信息

能够迅速、准确地传递给相关部门和人员，以便采取有效的应对措施。

在处置方面，我们将针对发现的MDROs病例，制定详细的处置方

案，包括隔离治疗、消毒灭菌、医疗废物处理等，以确保疫情得到及

时有效的控制°

本制度与流程将根据医院的实际情况进行定期更新和完善，以确

保其始终与最新的医学进展和法规要求保持一致。通过全院上下的共

同努力，我们将为患者提供一个更加安全、更加优质的医疗环境。

二、组织架构与责任分工

医院领导层：医院领导层应高度重视多重耐药菌预防控制工作，

明确各部门和科室的职责，确保各项措施得以有效实施。

感染管理科：感染管理科是医院多重耐药菌预防控制工作的主管

部门，负责制定和组纭实施多重耐药菌预防控制制度与流程，对全院

医务人员进行培训和指导。

临床科室：临床科室应根据感染管理科的要求，制定具体的多重

耐药菌预防控制措施，包括抗菌药物使用、手卫生、隔离措施等，并

定期对医务人员进行培训和考核。

实验室：实验室负责开展多重耐药菌的检测工作，为感染管理科

提供数据支持，同时对检测结果进行分析，为临床科室提供合理建议。

医疔废物处理部门：医疔废物处理部门负责对医院产生的医疗废

物进行分类、收集、运输和处置，确保医疗废物不污染环境，防止多

重耐药菌的传播。

其他相关部门：如药剂科、护理部、营养科等，也应根据感染管

理科的要求，积极参与多重耐药菌预防控制工作，共同维护医院感染

防控体系的有效运行。

各级部门和科室要明确各自的职责，加强沟通协作，确保多重耐

药菌预防控制工作落到实处。

2.1组织架构图

医务科科长：协助主任制定和实施多重耐药菌防控计划，监督防

控工作的执行情况。

微生物实验室：负责多重耐药菌的实验室检测，及时发出检测报

告并提供技术咨询。

临床科室主任与医师团队：负责多重耐药菌感染病例的诊断、治

疗和报告工作。

护理团队：负责多重耐药菌感染患者的护理工作，严格执行消毒

隔离措施。

消毒供应中心：负责提供正确的消毒和灭菌技术，确保医疗用品

的安全使用。

各部门之间应密切协作，形成有效的联动机制，确保多重耐药菌

预防控制工作的顺利进行。组织架构图应清晰展示各部门的职责和协

作关系，以便快速响应和处理多重耐药菌感染事件。

2.2各部门职责

监督、检查各科室抗菌药物使用情况，定期通报并纠正不合理用

药行为。

组织开展医院感染病例的诊断、报告和监测工作，协助疾病预防

控制机构对医院感染暴发事件进行调查、处理。

监督、检查护理工作中的感染控制措施落实情况，及时发现并纠

正护理缺陷。

参与医院感染病例的诊断、报告和监测工作，协助疾病预防控制

机构对医院感染暴发事件进行调查、处理。

负责具体实施医院耐药菌预防控制工作，包括制定防控措施、培

训人员、监测疫情等。

负责落实医院耐药菌预防控制各项措施，包括手卫生、隔离防护、

无菌操作等。

及时发现并报告医院感染病例，积极配合疾病预防控制机构进行

流行病学调查和处理。

负责对医院送检标本进行细菌培养、分离和鉴定工作，及时准确

报告病原学检查结果。

参与医院感染病例的诊断、报告和监测工作，为相关部门提供实

验室支持。

协助疾病预防控制机构对医院感染暴发事件进行现场消毒、处置

等工作。

2.3岗位职责

医院管理层应负责制定多重耐药菌预防控制的整体策略与规划，

确保相关政策和流程的有效实施。他们需定期监督并评估多重耐药菌

预防控制工作的进展，及时处理存在的问题，确保医疗质量和患者安

全。

感染控制部门是多重耐药菌预防控制工作的核心部门，其具体职

责包括：

及口寸发现和报告多重耐药菌感染病例，配合感染控制部门进行流

行病学调查。

其他部门也应积极参与多重耐药菌防控工作，如后勤部门负责医

院环境的清洁和消毒工作，确保医院环境的卫生；药剂科负责抗菌药

物的合理使用和管理，为临床医生提供用药建议等。

三、多重耐药菌定义与管理原则

多重耐药菌(MultidrugResistantOrganism,简称MDRO)是

指一种病原微生物，其基因对多种抗菌药物具有耐药性。这些菌株通

常对治疗严重感染的治疗方案构成挑战，可能导致住院时间延长、治

疗费用增加以及患者预后不良。

严格实施隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和表面隔离，以防

止耐药菌的传播。

对于确诊或疑似多重耐药菌感染的患者，应采取相应的隔离措施,

并限制其进入普通病房或其他敏感区域。

定期开展环境监测，包括空气、物表及医护人员手的细菌培养，

以便及时发现并控制耐药菌的传播。

建立有效的监测系统，对医院内多重耐药菌的检出率、感染发病

率和死亡率等进行实时监控。

定期对医护人员进行多重耐药菌相关知识的培训和教育，提高他

们的防控意识和能力。

提高患者及其家属对多重耐药菌的认识，促进患者积极参与感染

控制措施。

四、预防控制措施

医护人员应严格遵守手卫生规定，包括使用肥皂和流动水洗手，

尤其在接触患者或接触患者的环境后。

对于已知或疑似多重耐药菌感染的患者，应采取适当的隔离措施,

如单人间隔离或接触隔离。

定期对医院环境进行彻底清洁和消毒，特别是高风险区域如手术

室、重症监护室等。

实施环境监测，包括空气和物体表面的微生物检测，以及时发现

并控制多重耐药菌的传播。

对全体医护人员进行多重耐药菌预防和控制知识的培训I,提高他

们的防控意识和技能。

建立有效的信息沟通机制，确保在多重耐药菌感染病例报告、诊

断和治疗中实现信息共享。

加强与其他部门（如感染控制部门、药学部门、后勤部门等）的

协作，共同落实防控措施。

建立完善的多重耐药菌监测体系，包括病例监测、病原体监测和

环境监测等。

向患者提供关于多重耐药菌预防和控制的教育，帮助他们理解病

情和预防措施的重要性。

4.1预防措施

手部清洁和消毒应遵循正确的程序，包括但不限于：接触患者前

后、操作无菌操作前后、接触患者环境或物品后。

根据病原学检测和药敏试验结果，合理选择抗菌药物，避免不必

要的预防性使用。

控制抗菌药物使用强度，定期评估抗菌药物使用情况，推广口服

抗菌药物使用。

对于已知或疑似多重耐药菌感染的患者，实施隔离措施，如单人

间隔离、接触隔离等C

提供适宜的防护用品，如口罩、手套、隔离衣等，确保医护人员

的安全。

定期开展环境卫生学监测，特别是对高频接触的物体表面和设备

表面进行重点监测。

制定并执行环境清洁与消毒计划，包括清洁剂的选择和使用方法、

清洁频次等。

定期组织医护人员参加关于多重耐药菌预防控制的培训课程，提

高防控意识和技能。

建立完善的多重耐药菌监测体系，包括主动监测和被动监测相结

合的方式。

定期对多重耐药菌的流行情况进行分析和预警，为制定防控策略

提供依据。

4.2控制措施

手部清洁和消毒应遵循正确的程序，如流动水洗手、含酒精的手

消毒剂等。

根据病原学检测和药敏试验结果，合理选择抗菌药物，避免不必

要的抗生素使用。

对于确诊或疑似多重耐药菌感染的患者，应采取适当的隔离措施,

如单人间隔离、接触隔离等。

定期对医院环境进行清洁和消毒，特别是高频接触区域，如病房、

手术室、检验科等。

使用合适的消毒剂，并确保清洁人员接受必要的培训，以保证清

洁和消毒的效果。

建立多重耐药菌监测体系，对医院内多重耐药菌的检出情况进行

实时监控。

通过宣传材料和公共活动，提高公众对多重耐药菌防控的认识和

重视程度。

提供必要的医疗设备、个人防护用品和其他支持，以确保医护人

员的工作安全。

定期对多重耐药菌预防与控制措施进行评估，根据评估结果及时

调整和完善相关措施。

4.3检测与监测

定期筛查：医院应定期对住院患者进行耐药菌筛查，特别是对于

那些容易引发严重感染的耐药菌株，如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡

萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）。筛查可以通过细菌培养和药

敏试验来完成。

主动监测：医院应建立主动监测系统，对具有多重耐药菌感染风

险的患者进行密切监测。这包括但不限于那些已经入住ICU.手术室、

血液科等高风险区域的患者。

环境监测：除了对患者的检测外，医院还应定期对医院环境进行

监测，特别是高频接触的表面，如门把手、床栏、设备按钮等。这些

表面的细菌培养可以揭示医院内耐药菌的传播情况。

数据分析与报告：医院应建立一个数据分析系统，对收集到的耐

药菌检测数据进行深入分析。通过分析不同科室、不同时间段、不同

人群的耐药菌感染情况，医院可以识别出感染的高风险区域和人群，

并据此调整防控策略。

信息共享：医院应与其他医疗机构和卫生部门分享耐药菌的检测

数据和监测信息，以便于区域性的防控工作和协同研究。

培训与教育：医院应对医护人员进行定期的培训和教育，提高他

们对多重耐药菌的认识和防控意识。这包括正确的洗手和手部卫生、

合理使用抗生素、隔离措施等。

落实执行：医院应制定具体的操作规程和指导原则，确保检测与

监测措施的有效执行。这包括采样、运输、实验室分析和报告等•系

列环节的标准化管理。

持续改进：医院应定期评估检测与监测系统的效果，并根据评估

结果进行必要的调整和改进。这可能包括更新检测方法、优化监测策

略或调整防控措施C

五、培训与教育

新员工培训：所有新入职员工，在上卤前需接受医院多重耐药菌

预防控制制度的培训，包括正确的洗手方法、个人防护装备的使用、

环境清洁与消毒等。培训时间不得少于4小时。

在卤员工持续教育：医院应定期组织在齿员工进行多重耐药菌预

防控制知识的更新培训，确保员工了解最新的防控措施和技术。

患者及家属教育：医院应向患者及家属提供关于多重耐药菌预防

和控制的教育材料，指导他们正确使用抗生素和其他药物，以及如何

维护个人卫生。

专题讲座和研讨会：医院可以定期举办专题讲座和研讨会，邀请

专家就多重耐药菌的最新防控策略进行讲解和交流。

模拟演练：医院应定期进行模拟演练，以检验员工对多重耐药菌

预防控制措施的掌握程度，并及时调整和完善相关流程。

考核与反馈：培训结束后，应对员工的掌握情况进行考核，并收

集员工的反馈意见，以便不断改进培训内容和方式。

5.1培训计划

为了确保医院工作人员对多重耐药菌预防控制制度的了解与掌

握，增强医务人员的感染控制意识和操作技能，必须实施全面、系统

的培训计划。本部分着重对多重耐药菌防控的培训工作进行规范和要

求。

所有医院工作人员，包括医生、护士、药师、实验室技术人员、

清洁人员等。特别加强新入职员工及实习生培训。

分部门培训：针对各部门的工作特点进行专项培训，如针对护理

人员的手卫生操作和隔离措施等。

在线培训：利用医院内部网络开展多媒体在线教程，提供随时随

地的学习机会。

实践操作培训：组织员工在模拟场景中进行实践操作训练，确保

掌握正确的防控技能。

根据员工岗位和职责的不同，制定不同的培训频率。医护人员至

少每年进行一次专项培训I,对于涉及多重耐药菌防控的相关新员工则

在上岗前必须进行全面的培训并考核合格。其他部门人员根据实际工

作需要进行定期或不定期的培训。

每次培训后都应进行必要的考核，确保员工对培训内容掌握情况。

考核结果应记录并反馈给相关部门和人员，对木达标者需重新进行培

训。通过持续的培训和考核，不断提高员工对多重耐药菌防控工作的

重视程度和执行能力。

5.2培训内容

多重耐药菌的定义和危害：首先向医护人员介绍多重耐药菌的定

义，即同时耐受多种抗菌药物的药物，以及这些细菌可能导致的严重

医疗问题，如难以治愈的感染、增加病死率等。

传播途径和易感人群：详细讲解多重耐药菌的传播途径，包括接

触传播、空气传播等，以及易感人群，特别是ICU患者、大手术后的

患者、免疫功能低下的患者等。

预防和控制措施：针对不同传播途径，提供具体的预防和控制措

施，如手卫生、环境清洁与消毒、合理使用抗菌药物、隔离措施等。

个人防护和职业安全：强调医护人员在接触多重耐药菌感染者或

定植者时应采取的个人防护措施，如佩戴口罩、手套、隔离衣等，以

及如何正确处理和使用个人防护装备，以保障医护人员的职业安全。

监测与报告：介绍医院内多重耐药菌的监测方法、报告流程及后

续跟踪措施，确保相关信息及时、准确地传递和处理。

案例分析：通过分析实际案例，让医护人员了解多重耐药菌感染

的严重性和防范的重要性，学习如何在临床实践中有效应对。

政策与规范：传达国家和医院关丁•多重耐药菌预防控制的相关政

策和规范，如《医院感染管理办法》、《多重耐药菌防控指南》等。

沟通与合作：培养医护人员之间的沟通与合作能力，鼓励在发现

多重耐药菌感染病例时及时上报，并共同制定防控策略。

5.3培训效果评估

为了确保医院多重耐药菌预防控制制度与流程的有效实施，我们

需要对员工进行定期的培训和考核。培训效果评估是衡量培训质量和

员工掌握程度的重要手段，对于提高医院整体防控能力具有重要意义。

培训内容：培训内容包括多重耐药菌预防控制的基本知识、操作

规范、应急预案等，旨在提高员工对多重耐药菌的认识，掌握相应的

预防和控制措施。

培训方式：培训方式包括现场教学、理论讲座、案例分析等多种

形式，以便丁•员工全面理解和掌握相关知识。

培训时间：培训时间应根据员工的工作性质和需求进行合理安排,

确保员工在工作之余有足够的时间进行学习和复习。

培训效果评估方法：可以通过考试、实操演练、问卷调查等多种

方式对员工的培训效果进行评估。为今后的培训提供改进意见。

培训效果反馈：将培训效果评估结果及时反馈给参训员工和相关

部门，对于表现优秀的员工给予表彰和奖励，充于存在问题的员工给

予指导和帮助，以提高整体培训质量。

持续改进：根据培训效果评估结果，对培训内容、方式、时间等

方面进行调整和优化，确保培训效果不断提高，为医院多重耐药菌预

防控制制度与流程的有效实施提供有力支持。

六、抗菌药物使用与管理

严格执行抗菌药物使用原则：遵循国家相关法规、政策及医院内

部规定，严格按照抗菌药物的使用原则进行临庆用药，确保安全、有

效、经济、适当。

处方权与资格认证：只有具备抗菌药物处方权的医师才能开具抗

菌药物处方，同时加强对抗菌药物处方权的审核和管理。对于具有抗

菌药物临床经验的医师给予相应级别的处方权，并进行定期的评估与

复审。

临床合理用药监督：建立健全的用药监控机制，包括定期进行合

理用药评估和监测，以及开展处方评价和药物利用研究等。对抗菌药

物滥用和不合理使用进行及时的纠正和管理。

抗菌药物临床应用指导：加强临床药师的培养和配备，为临床医

师提供抗菌药物使用的指导与建议，确保临床用药的合理性。开展抗

菌药物临床应用指南的编制和更新工作。

耐药菌监测与反馈：建立多重耐药菌监测网络，定期收集和分析

临床标本的耐药数据，对抗菌药物的敏感性进行监测和评估。及时将

监测结果反馈给临床医师，为临床用药提供参考依据。

严格药物管理：对抗菌药物进行严格的采购、储存、发放和使用

管理，确保药品的质量和供应。对于过期或不合格的抗菌药物要及时

处理，避免使用不合格药品。

加强患者教育：对患者进行合理使用抗菌药物的宣传教育，提高

患者的用药意识和自我管理能力，减少不必耍的抗菌药物使用。

6.1抗菌药物使用原则

为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，减少耐药菌的产

生，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关法律法规，制

定本抗菌药物使用原则。

合理使用抗菌药物：抗菌药物的使用应遵循“安全、有效、经济、

方便”的原则。医师应根据患者的病情•、病原学检查、药敏试验等结

果，选用合适的抗菌药物进行治疗。

严格掌握适应症：抗菌药物的使用应严格掌握适应症，包括预防

用药和治疗用药。预防用药应在手术前小时内给药，以保证药物在手

术过程中达到有效浓度；治疗用药应根据病原学检查结果和药敏试验

结果选择敏感的抗菌药物。

严格控制联合用药：联合用药易导致耐药性的产生，因此应严格

控制联合用药。只有在单药物不能有效控制感染或出现并发症时，

才考虑联合用药。

注意药物的不良反应：医师在使用抗菌药物时应密切关注药物的

不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等，如有严重不良反应应及时

停药并报告临床药师。

规范书写处方和病历：医师在开具抗菌药物处方时，应规范书写

处方和病历，包括药品名称、剂量、用法、用量、疗程等信息，以便

于药师审核和患者了解用药情况。

加强抗菌药物培训和教育：医院应定期开展抗菌药物知识培训和

教育活动，提高医务人员对抗菌药物使用原则的认识和使用水平，促

进抗菌药物的合理使用。

6.2抗菌药物管理制度

制定抗菌药物使用原则和规范：明确抗菌药物使用的适应症、禁

忌症、剂量、给药途径、疗程等内容，确保医务人员按照规定的标准

进行抗菌药物的使用。

建立抗菌药物使用审查制度：对申请抗菌药物使用的病例进行严

格审查，确保抗菌药物的使用符合临床需要和感染控制要求。

加强抗菌药物处方管理：对抗菌药物处方进行严格把关，防止滥

用、误用抗菌药物。对于特殊情况下需要使用抗菌药物的病例，需经

过专业组会诊讨论并取得组K同意后方可开具处方。

实行抗菌药物分级使用：根据患者的病情严重程度、感染部位、

病原菌种类等因素，将抗菌药物分为不同的等级，确保高危患者优先

使用抗菌药物。

加强抗菌药物监测与预警：定期对医院内的抗菌药物使用情况进

行监测，发现问题及时进行整改。对于出现多重耐药菌感染的病例，

应及时启动应急预案，采取有效措施防止疫情扩散。

开展抗菌药物合理使用培训：定期对医务人员进行抗菌药物合理

使用的培训，提高医务人员的业务水平和责任意识。

建立抗菌药物使用考核与奖惩制度：对于抗菌药物使用不规范的

医务人员，给予相应的处罚；对于在抗菌药物使用中表现突出的医务

人员，给予表彰和奖励。

6.3抗菌药物使用监控

为确保抗菌药物合理使用，有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）

的扩散，医院需建立严格的抗菌药物使用监控机制。本制度旨在规范

抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用，确保临床治疗效果并降低

耐药风险。

抗菌药物使用评估：对所有使用抗菌药物的病例进行定期评估，

重点监控广谱抗生素的使用情况，特别是对特殊病原体感染的药物治

疗效果进行跟踪记录。

耐药性监测与反馈：定期对收集的微生物样本进行耐药性监测分

析，根据分析结果反馈指导临床用药，确保抗菌药物使用的有效性。

用药合理性审查：对不合理使用抗菌药物的病例进行审查，包括

用药剂量、给药途径、疗程等方面的审查，并定期进行公示与通报。

临床科室申报：临床科室医生在使用抗菌药物时，需遵循医院抗

菌药物使用规范，并根据患者病情填写相关表格进行申报。

药学部门审核：药学部门对抗菌药物使用申请进行审核，确保用

药合理。对不合理用药情况及时提出整改意见。

微生物实验室参与：微生物实验室参与耐药性监测，为临床提供

科学用药建议。

定期监测与反馈：定期收集和整理抗菌药物使用数据，分析耐药

情况并及时反馈至临床科室，指导临床合理用药。

医院将建立专门的监督机制对科室和医生的抗菌药物使用情况

进行考核和监督。对违规行为将进行处罚，并疝表现优秀的科室和医

生给予奖励。将监测结果纳入医院质量管理评价体系，作为科室和医

生绩效考核的重要指标之一。通过持续监控和改进，确保抗菌药物使

用的规范化和合理化。

七、清洁与消毒

为了有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，确保患者安全,

提高医疗护理质量，必须加强清洁与消毒工作，制定本制度。

本制度适用于医院内所有区域，包括病房、手术室、产房、导管

室、检验科、急诊科笔。

一般区域：使用含氯消毒剂或过氧化氢等消毒剂，擦拭或喷洒，

每日至少一次。

特殊表面：如金属、玻璃等，可使用专用清洁剂或根据厂家建议

进行清洁。

清洁与消毒记录：详细记录清洁和消毒的时间、地点、使用的消

毒剂及剂量等信息。

反馈机制：建立患者和医护人员对清洁与消毒工作的反馈机制，

及时发现问题并改进。

改进计划：根据监测和反馈结果，制定并实施持续改进计划，提

高清洁与消毒效果。

本制度旨在通过严格的清洁与消毒措施，降低多重耐药菌在医院

内的传播风险，保障医疗安全。

7.1清洁与消毒原则

定期对医院环境进行清洁和消毒，包括病房、手术室、实验室、

医疗设备、家具、地面等。清洁和消毒工作应按照国家卫生部门的规

定和要求进行。

使用有效的清洁剂和消毒剂，确保清洁剂和消毒剂的质量符合国

家标准。在选择清洁剂和消毒剂时，应充分考虑其对患者和医务人员

的安全性和刺激性。

清洁和消毒工作应由专业的清洁人员或经过培训的医务人员完

成，确保操作规范和效果。

对于高风险区域，如隔离病房、手术室等，应采取更严格的清洁

和消毒措施，如使用紫外线灯照射、化学消毒等。

在清洁和消毒过程中，应注意保护患者和医务人员的健康，避免

接触有害物质。要确保清洁和消毒后的物品达到无菌要求。

清洁和消毒工作应定期进行检查和评估，以确保各项措施的有效

性。对于发现的问题，应及时进行整改。

加强员工培训，提高员工对多重耐药菌预防控制的认识和技能，

确保员工能够正确执行清洁和消毒工作。

7.2清洁与消毒方法

对于多重耐药菌感染患者所在的病房环境和使用的医疗设备的

表面清洁与消毒工作，应按照医院环境卫生和消毒的相关标准操作规

程执行。需特别加强太患者周围环境，如床栏、病床、柜子、门窗等

区域的清洁消毒频率。应采用合适的清怙剂或消毒剂，如含氯制剂或

醇类制剂等，进行定时消毒。对于患者接触较多的医疗设备表面，如

呼吸机、监护仪等，也应定期清洁消毒。清洁消毒时应遵循从清洁区

到污染区的原则，避免交叉污染。完成清洁消毒后要保持室内空气流

通。

医疗器械与用品的处理应严格按照医疗卫生部门的规定执行，直

接接触患者的医疗器械应做到一人一用一消毒或灭菌。对于多重耐药

菌感染患者使用的医疗器械应特别加强消毒或灭菌措施。使用后应立

即清洁处理并用消毒剂擦拭，必须严格按照相关流程进行操作，避免

因消毒不完全而导致的交叉感染风险增加。一次性医疗用品如敷料等,

使用后立即妥善处理以防污染环境或交叉感染的发生。患者出院时应

进行全面彻底的清洁消毒处理。

医护人员的手卫生是预防多重耐药菌传播的重耍环节之一，医务

人员在与多重耐药菌感染患者接触时，尤其是在诊疗活动前后和进行

侵入性操作时应严格按照医院规定的洗手指征正确进行手部清洁。推

荐使用有效的消毒剂和适当的方法保护医护人员，佩戴适当的防护用

品如口罩、手套等。防护用品应在规定的时间内及时更换并保持完好

性，加强个人防护不仅能减少院内交叉感染的发生风险，同时也是保

障医护人员的身体健康的重耍举措。加强员工培训和监测反馈是保证

清怙卫生及防护工作的关键环节。

7.3清洁与消毒效果监测

对高频接触的物品（如门把手、床栏、呼叫按钮等）每日进行清

洁与消毒，并适时进行擦拭或喷雾消毒。

采用目测法对清洁消毒后的物体表面进行直观评估，观察是否存

在污渍、残留物或细菌。

使用无菌棉签或无菌纱布蘸取适量消毒剂，在规定的采样区域内

进行涂抹采样，然后送至实验室进行培养和鉴定。

对于某些难以目视判断的物品，可结合使用ATP荧光检测仪等快

速检测设备进行实时监测。

采样送检后，实验室应在48小时内出具检测报告，结果显示细

菌总数10CFUcm,且未检出多重耐药菌。

消毒剂浓度监测应符合国家相关标准要求，且在使用过程中保持

有效浓度。

监测人员应将每次监测结果及时反馈给相应科室，并提出针对性

的整改建议。

科室应针对存在的问题制定改进措施，确保清洁与消毒工作的有

效性和及时性。

定期对医院工作人员进行清洁与消毒知识培训I,提高其操作技能

和感染控制意识。

对医院清洁与消毒效果进行定期考核，考核结果与科室绩效挂钩,

激励员工重视并做好清洁与消毒工作。

八、患者护理与探视制度

患者应定期进行身体检查，密切观察病情变化，如有不适及时向

医护人员报告。

患者在住院期间应遵守医院的各项规章制度，尊重医护人员，与

同病房的患者和睦相处。

探视时间：一般情况下，医院允许患者家属每隔一天探视一次，

每次探视时间为30分钟。特殊情况可根据患者病情和医生建议适当

调整。

探视人数：每位患者的家属每次探视不得超过2人，如需增加探

视人数，需提前向医护人员申请。

探视时长：探视时间不得超过30分钟，如需延长探视时间，需

提前向医护人员申请。

探视人员：探视人员应遵守医院的相关规定，不得携带传染病患

者或疑似传染病患者进入病房。

探视方式：探视时应保持安静，不得影响其他患者的休息。如需

与患者交流，可使用手写便签或电话等方式。

探视登记：每位探视人员进入病房前需进行登记，填写相关信息

并签名。如有特殊情况需要临时探视，需提前向医护人员说明原因。

探视结束：探视时间结束后，探视人员应及时离开病房，避免影

响其他患者的休息。

护理人员应对患者进行全面、细致的护理工作，确保患者得到及

时、有效的治疗。

护理人员应加强与患者家属的沟通，了解患者的需求和困难，协

助解决相关问题。

8.1患者护理规范

入院评估：患者入院时，护士应进行全面评估，包括患者的基础

疾病、既往病史、手术史、用药史等，特别注意是否有感染症状或多

重耐药菌感染的高危因素。一旦发现高危因素，应及时上报医生并采

取相应措施。

隔离措施：对于已知或疑似多重耐药菌感染的患者，应按照标准

隔离预防措施执行。采取适当的单间隔离或床边隔离措施，降低多重

耐药菌的交叉传播风险。严格执行接触隔离标识，防止误操作和交叉

感染。

健康教育：对患者及其家属进行健康教育，包括多重耐药菌的预

防知识、卫生习惯教育等，提高患者及其家属的防控意识。

无菌操作：护理人员在执行各项护理操作时，必须严格遵守无菌

操作规程，确保环境、物品及患者的清洁与卫生。

医疗器械处理：接触患者的医疗器械和物品使用后需进行彻底清

洁和消毒，确保无残留物。特殊情况下应按照医疗废物处理流程进行

处理。

手卫生管理：护理人员应严格执行手卫生制度，特别是在接触患

者前后、执行护理操作前后以及处理可能被污染的物品后。使用正确

的洗手方法和消毒产品。

个人防护用品使用：根据患者病情和具体操作需求，正确使用个

人防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。使用后应及时更换并按照相

关要求进行处理。

观察与记录：加强病情观察，特别关注感染症状的变化。做好相

关记录并及时上报医生，以便及时调整治疗方案和护理措施。

对于多重耐药菌感染的高危患者或已确诊患者，应按照医院制定

的具体护理指南和要求进行操作，确保患者安全并有效防止耐药菌的

传播。具体包括但不限于加强病房环境的清洁消毒、特定操作的流程

化操作指南等。

8.2探视人员管理

佩戴口罩：探视人员需在进入病房前佩戴医用外科口罩，口罩需

遮住口鼻，不佩戴口罩者禁止进入病房。

限制人数：每名患者限一名固定探视人员，特殊情况需经医生评

估并登记后方可进入。

探视时间：探视时间应尽量避开患者休息和治疗时间，以免影响

患者休息和治疗。

探视方式：鼓励采用电话、网络等方式进行远程探视，减少不必

要的面对面接触。

健康宣教：探视人员应主动了解并遵守医院关于多重耐药菌的相

关知识，做好个人防护，防止交叉感染。

及时离开：探视结束后，探视人员应尽快离开病房，不得在病房

内逗留。

违规处理：对于违反规定的探视人员，医院将按照相关规定进行

处理，包括但不限于警告、罚款、禁止进入病房等措施。

责任追究：对于造成多重耐药菌传播的探视人员，将依法追究其

法律责任。

8.3患者与探视人员卫生要求

患者在住院期间应保持个人卫生，每天进行晨间护理，定期更换

床单、被套等寝具。患者应遵循医生的建议，按时洗澡、刷牙、剪指

甲等，保持身体清洁。

患者应佩戴口罩，特别是在进入其他病房、使用公共设施或离开

病区时。患者还应注意咳嗽和打喷嚏时遮住口鼻，避免飞沫传播。

患者应遵守医护人员的指导，按时服用抗生素和其他治疗药物。

应及时向医护人员报告。

探视人员进入病区前需接受医护人员的健康评估，佩戴口罩并携

带手消毒液。探视时间应限制在1530分钟以内，以减少交叉感染的

风险。

探视人员应保持个人卫生，不得随意丢弃垃圾，不得在病房内吸

烟、进食。可在指定区域进食、饮水。

探视人员应尊重患者的隐私和休息时间，不得干扰患者的正常生

活和治疗。如有特殊需求，可与医护人员沟通协调。

探视人员应定期接受医院的传染病筛查，如发现发热、咳嗽等症

状，应及时就医并告知医院工作人员。

如探视人员出现类似症状，应立即停止探视并就医，同时通知医

院工作人员进行隔离处理。

九、感染暴发与应急响应

监测预警系统：构建全面的感染监测系统，实时监控多重耐药菌

的感染情况。一旦监测到潜在的多重耐药菌感染病例激增，应立即启

动预警机制。

应急响应团队：组建由医院感染管理部门、临床科室医护人员及

其他相关部门人员组成的应急响应团队，确保在暴发事件发生时能够

迅速响应。

报告与评估：一旦发现多重耐药菌感染暴发情况，应立即上报医

院感染管理部门及相关领导，同时组织专家进行评估和确认。评估内

容包括感染类型、传播方式、易感人群等。

紧急处置措施：根据评估结果，制定针对性的紧急处置措施，包

括隔离感染者、密切接触者的医学观察、加强消毒措施等。启动紧急

预案，暂停部分医疗服务活动。

协调合作：加强与疾控部门、卫生行政部门等的沟通与协作，共

同应对多重耐药菌感染暴发事件。

评估与感染暴发事件处理后，及时对事件进行全面评估与总结，

总结经验教训I,并对存在的问题进行整改，防止类似事件的再次发生。

培训与教育：针对多重耐药菌感染暴发事件，加强对医护人员的

培训与教育，提高其对多重耐药菌的认识和防控能力。

9.1感染暴发定义

感染暴发是指在医疗机构或某一特定环境中，短时间内发生的多

例同种病原体感染病例的现象。这些病例通常出现在同一病区、同一

科室或相近时间内，且临床表现相似，经过实验室检查确认为同一病

原体引起。感染暴发可能导致医疔资源的紧张，增加患者的治疔难度

和风险，因此必须引起高度重视，并采取有效的预防和控制措施。

在评估和处理感染暴发时，应迅速对疑似感染病例进行流行病学

调查，收集相关数据，如发病时间、地点、人数、临床特点等，以确

定是否存在感染暴发的趋势C对感染源、传播途径和易感人群进行深

入分析，为制定有效的防控策略提供依据。

根据感染暴发的严重程度和影响范围，可采取相应的控制措施，

如限制人员流动、加强手卫生、实施隔离治疗、开展环境清洁与消毒

等。还应加强健康教育，提高医护人员和患者的自我防护意识，防止

感染的进一步扩散。

9.2应急响应流程

9医院应成立由感染管理科、临床科室、实验室等部门组成的应

急小组，负责制定并执行相应的应急措施。

应急小组成员应及时收集患者的病史、体征、实验室检查结果等

信息，评估患者的病情和可能的感染途径。

根据评估结果，应急小组应采取相应的隔离措施，防止多重耐药

菌在医院内传播。

感染管理科应根据患者的病情和可能的感染途径，指导临床科室

采取有效的抗感染治疗措施。

对于疑似或确诊的多重耐药菌感染病例，医院应及时报告当地卫

生部门，并按照相关规定进行报告。

医院应对已治愈的患者进行随访观察，确保其康复情况良好，防

止复发。

在处理完本次事件后，医院应对应急响应流程进行总结和反思，

完善相关制度和措施，提高应对类似事件的能力。

9.3应急响应措施

当医院发现多重耐药菌感染病例时，临床科室应立即采取积极的

防控措施，严格执行消毒隔离制度，做好患者的隔离治疗和相应的个

人防护。同时及时上报医院感染管理部门和医务部门。

医院感染管理部门在接到报告后，应立即进行核实，并对疫情进

行评估。根据疫情情况，及时启动应急预案，组织相关部门进行紧急

处置。

9应急预案启动后，相关部门应迅速响应，包括：加强环境清洁

消毒、加强医务人员培训、加强患者及其家属的健康教育等。对密切

接触者进行追踪观察，及时发现潜在感染者并采取相应措施。

对于暴发或多例感染等严重情况，医院应及时向上级卫生行政部

门报告，并根据上级部门的指示和要求，采取更加严格的防控措施。

应急响应期间，临床科室和相关部门应密切配合，确保各项防控

措施的有效实施。做好相关记录和资料整理工作，以便总结经验教训

和改进工作。

应急响应结束后，医院感染管理部门应组织相关人员进行总结评

估，分析原因、总结经验教训，并根据实际情况提出改进措施和建议。

向上级干生行政部门和有关部门提交书面报告C

十、持续改进与督查

定期评估与反馈：医院应定期对多重耐药菌预防控制制度的执行

情况进行评估，包括手卫生、消毒隔离、抗菌药物使用等方面。评估

结果应及时反馈给相关科室和人员，以便及时发现问题并进行改进。

专项督查与整改：医院应定期开展专项督查，重点检查多重耐药

菌预防控制制度的落实情况。对于发现的问题，应立即进行整改，并

对整改情况进行跟踪验证。

培训与教育：医院应加强医护人员和相关人员的培训和教育，提

高他们对多重耐药菌预防控制的认识和重视程度。培训内容应包括多

重耐药菌的定义、传播途径、防控措施等。

信息共享与协作：医院应与其他医疗机构、疾病预防控制机构等

建立信息共享机制，共同应对多重耐药菌的挑战。应进行跨部门、跨

机构的协作，共同制定和实施防控措施。

激励与惩戒：医院应建立激励和惩戒机制，对于在多重耐药菌预

防控制工作中表现突出的个人和团队给予表彰和奖励；对于违反规定

的个人和团队，应依法依