医疗质量风险治理机制

医疗质量风险管理机制相对冗杂.预付费方式主要包括按人头、制种、总狼三种预付费方式，

小同预何出方式卜医疗放量监控的观测点也存在校大差异。实仃按人

I医疗质量风险的主要形式

头付费应重点防范医疗机构削减服务内容、无序访诊患者等行为：实

医疗质量是医疗服务管理的永久主题，所以医疗保险付费方式改革，

行按病种付费应当重点防范医疗机构诊断升级、分解住院等行为；实

不仅要有效把握医疗费用，更要切实保障医疗质量。但是，无论是医疗保

行总额预付应重点防范服务提供缺乏、推委重症患者等行为。可见，

险后代费方式，还是医疗保险预付费方式，均存在医疗质量风险。只无非

在按总额、人头预付费方式下，“少”提供医药卫生服务必然是医疗

医疗保险后付费方式下的医疗质员风险，主要是由于过,哆”医疗服务导致,

机构的行为取向；而按病种预付费方式下，“多”提供医药卫生服务

如医师对患者的诱导需求和过度医疗：而医疗保险预付费方式下的医疗

或者然是医疗机构的行为取向。特殊是在按病种硬付费方式局部推行,

质量风险，生耍是由于太“少”医疗服务导致，如医师对患者的推委转诊

而医疗机构并存按病种预付费方式与按项目后付应方式的状况下，尤

和削减服务。因此，医疗质量的指标应当依据不同付费方式实行相反的侧

其要注重医疗机构凭借信息不对称升级病种，将按病种预付费方式转

困点和观测点：假照实行医疗保险后付交方式，那末医疗质量的侧重点

变为按项目后付费方式的行为。因此，在为预付我方式建立医疗质量

和观测点应当是防范医疗机构“过多”提供的不必要和不合理医药卫生服务:

观看点的时候，不能简洁地以“少”提供医疗服务为观测点，否则按

假照实行医疗保险预付费方武，那末医疗质员的侧重点和观测点应当是

病种付费方式下的医疗质珏风险就会变成盲区。二是分清必要和合理

防范筷疗机构过少提供的必要性和合理性医药

两个概念。不必要的医药卫生服务和不合理的医药卫生服务是两个不

卫生腿务。我们可以从两个方面把握上述观点。一是预付费方式的状况

同的救念。所谓提供不必要的医药卫生服务,是指医师对患者',无病也治”,因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变.

所以，卜必要是柏医疗卫生服务内容上的小必要，提供小必要的医药卫生2.1医疗机构经营模式转变对医疗质量的影明

服务，是医疗机构在医疗保险后付费方式下的监态行为.所谓不提供必不同的医疗保险付费方式会促成医疗机构不同的经营模式。在医

要的火药卫生服务，是指医师对患者''有病不冶不提供必要的医药R疗保险后付费方式下，医疗机构必然实行“以收入为中心”的经营模式,

生服务，是医疗机构在医疗保险预付费方式下的常态行为。所谓不合理的因为他们惟独提供尽量贵的医药卫生服务，才干获得尽量高的医药卫

医药卫生股务，是指医师对患者•，小病大治”前严大病小治“，所以不合理是指生收入。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然实行“以本钱为中

医疗卫生服务程度上的不合理，当前，我国医疗保险付费方式改革的基心''的经营模式，因为他们惟独提供尽量少的医药卫生服务，才能获

本方向，是建构以预付贽方式为核心的综合性付费方式，所以医疗保险得尽量高的医药卫生收入。由于医药卫生服务优数量是医药卫生服务

对医疗机构的质量监控，不仅应当防范医疗机构削减必要性医药卫生服质量的必要条件，所以假如削减必要性和合理性的医疗服务数量，那

务，而且应当防范医疗机构削减合理性的医药卫生服务。末难免导致医药卫生质量的降低。

2医疗质量风险的形成机理2.2医疗机构激励机制的转变对医疗质量的影响

医疗保险预付费方式是把握医药卫生费用的有效手段，也是降低医依据米尔顿弗里.镌曼(MiltonFriedman)的自由经济学理论，拿谁

药卫生质量的罪魅祸首。医疗保险预付费方式极易引起医疗质量风险的钱和为谁眼务是确定市场主体激励机制的两个关键要素［2］。"为谁

|1).一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是服务”确定着市场主体关注质量的程度。假如市场主体为自己服务，

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必然关注所提供产品或者服务的质量：假如市场主体为别人服务，必然同步进行，否则难以避开陷入顾此失彼的境界。

忽视M提供产品或者股务的演重。“拿谁的钱'确定看市场主体关注本钱3医疗质量风险的管埋机制

的程度。假如布场主体案自己的钱提供产品或苕服务,必然关注提供产目前，学界和部门倾向丁•从“管制”角度探讨医疗质量风险防范策

品或者服务的本钱：假如市场主体拿别人的钱提供产品或者服务，必然略，这种思路和方法事实上是治标不治本.所以，我们从“管理”角

忽视提供产品或者服务的本钱.不同付费方式对医疗假务行为的作用，度探讨医疗质量风险防范策略。管理(governance)优于管制

本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。医(sun-cilancc)的根本原由，是管制产生的是外生压力，即“要我防

疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者范医疗质量风险”；管理产生的是内生动力，即“我要防范医疗质量

服务”这种激励机制的本质是医院“拿别人的我为别人服务“，所以结风险工

果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗3.1责权利均衡是医疗质量风险管理的基本原则

服务本钱。医疗保险预付费方式"公立医院的激励机制是医院“京医院从管理学角度看，确保管理对象完成管理生流交待的任务，必需

的钱为患拧服务”。这种激励机制的本版是医院“不自己的钱为别人服务”,具备3个条件。第一个条件是赋F管理对象贡任，因为惟独赋予管理

所以结果必然是公立医院及医务人员，虽较多关注医疗服务本钱，但较对象以办事的贡任，管理对象才“必”承担管理主体所交待的任务：第

少关注医疗服务质量(图1)。由此可见,医疗质量风险是医疗保险预二个条件是赋予管理对象权利，因为惟独赋予管理对象以办事的权

付费方式的必然结果。为此，预付费方式的建立与医疗质量的监控必需利，管理对象才“能”承担管理主体所交待的任务：第三个条件是给

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于管理对象利益，因为惟独让管理对象享受办目的利益，管理对象才“愿”利益是推动医疗机构保障医疗服务质盘的动力机制，而奏任是推动医

承担管理主体恤交符的任务。总之，管理对象惟独承担“必”完成任务疗机构保障医疗服务顺量的压力机制。（3）赋f•医疗机构贡任是保障

的货任，具备"能,'完成任务的权利，享受“愿,既担任务的利益[3],才干确医疗服务质量的规律“合”点。责任制度本质上是以惩戒手段防范医疗

保管理对象按时、按量、按质完成管理主体委托的任务（图1）。那末，管理的权利负面功能的制度支配，具体表达为依如医疗机构不能有效

在管理过程中，贡、权、利是什么规律关系？（1）授予医疗机构权利防范医疗质量风险，那末必然受到相关部门（如监管主体）的对称性

是保障医疗服务质量的规律“起”点。赋f权利的全称是政府给予医疗机惩办：利益制度本质上是以嘉奖手段保障医疗管理权利的正向功能的

构自主经营的权利，所以赋予医疗机构权利的关键在于政府与医疗机构制度支配，具体衣达为假如医疗机构有效提升医疗服务质量，那末必

政事分开（而非管办分开J。（2）赋予医疗机构利益是保障医疗服务然受到相关部门1如医疗保险）的对称性嘉奖。可见，要防范医疗风

质量的规律"承''点。权利只是确保医疗服务质量的必要条件，但不是充分险，提升医疗服务质量，授予医疗机构权利是“体''，赋予医疗机构贡

条件，所以光赋予医疗机构权利是不够的。事实上，政府给予医疗机构任和利益是“翼"一体两翼''的道理启示我们，要防范医疗机构的医

的权利，医疗机构有可能用其保障医疗服务质量，也可能用其创造医疗疗质量风险，建构严格的监控体制是重要的，但也是远远不够的。假

质量风险。所以，必需建构•套系统的制度支Ad,确保医疗机构的权利如说质量监控体系是防范医疗质量风险的治标制度，那末应权利对称

彻底用作保障医疗服务质量。这个制度包括两个方面：利益是防范医疗质量风险的治本制度。

和贡任.何谓利益?论功行赏也。何谓贡任?论过行罚也。从功能上看,3.2预付费方式下医疗质量监控的现实逆境

；B4典共8K

目前，硕付费方式下的医疗质量监控体系存在3大问题，一是重医疗型市场化机制”[4],所以保障医疗服务质量理应选择无为而治的路径

质量风险的防范机制，而轻医疗服务质量的提升机制。达反应f部份医改HU不是有为血治的路径。三是事视医疗质量风险的贞仕机制建设，血

主政？…避害而不趋利'•的观念，也反应了部份医改主政者“不求有功但求轻蔑医疗服务质量风险的利益机制宏设，忽视医疗服务质量风险的权

无过'’的心理.在这种心理和观念下，医疗保险付费方式改革，必然不利于利机制建设。这一点在2022年人力资源与社会保碑部发布d关于进一

医疗服务能力的提升和医疗技术水平的改善。二是重防范医疗质量风险步推动医疗保险付费方式改革的意见》表达得尤其明显。6意见》第

的技术指标，而轻防范医疗质量风险的管理机制。在防范医疗质量风险的五点规定•要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意

问题上，改革者必需在有为而治和无为而治的两条路径中做出选择。“有度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价方法.要充分利用信息

为而治'本质上是指以管理主体为医疗眼务质量贡任人的制度支配，例如管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的

让卫生行政部门作为公立医院医疗服务质量的有任人，不仅享有保障医疗风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险

服务质量的权利，而且享受保障医疗服务质量的利益。“无为而治”本质上规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督枪直的结果与医保实际

是指以管理对象为医疗服务质51:贡任人的制度支配,例如让公立医院在付身挂他。”事实h.在医疗机构不能具备完好权利并享受充分利益

医保部门和工生部门监管下成为医疗服务质量的出任人，既具备提升医的状况K,仅仅依鸵外部力量难以防范医疗机构在预付费方式卜产生

疗服务质量的权利，又享受保障医疗服务质量侑利的医疗烦量风险。

益。前文已述，医疗保险付费方式改革的本质是将医疗服务纳入',管理3.3放权让利给责是保障医疗服务质量的根本路径

第5我典B咬

那末，在预付费方式下，我们应当如何设计保障医疗服务质量的制险的高低和疾病冗杂的程度关联，医务人员才敢于回医疗风险诊治疑

度支M呢？依据交权利均衡的基本原理，我们可以架设防范医疗质量风难杂症和急危里症，从血到达改善医疗服务技木和提高医疗股务质量

险和提升医疗服务质量的制度支配。由于医疗保险预付费方式存在诱发的目的。这是价值规律在医疗服务质量监控中欧具体应用。目前,由

医疗质量风险的缺陷，所以必需配备相应的制度支配予以防范.防范医于受到政府的价格管制，高风险和高雄度的医疗服务未必高价格.而

疗质及风险的当务之急，是让医疗机构承担防范医疗质量风险的员任。低风险和低难度的医疗服务未必低价格，这导致医疗机构和医务人员

而要让医疗机构承担保障医疗服务质量的贡任,必需让医疗机构享有对形成诱导轻病患者和推委重症患者的行为模式。固然，破除政府对医

等的双利，以确保医疗机构“能”承担保障医疗服务质量的责任：并让疗服务的价格管制，必需配备医疔保险的预付费方式。假如缺乏医疗

医疗机构享受对称的利益，以确保医疗机构"愿''承抵保障医疗服务质量保险的预付费方式，政府下放医疗服务的定价权，必然导致医疗机构

的贡任。那末，在医疗保险预付费方式下，医疗机构要具备哪些主要权及医务人员凭借信息优势并利用需求刚性肆意抬高医疗服务价格，损

利并享受哪些利益，才干够和愿意提升医疗服务质量和防范医疗质量风害医疗服务需方的切实利益。(2)医疗收支结余的支配权是保障医疗

险？花医疗保险预付费方式下，医疗机构要利和一项利益[5].''两项权质量的关键条件。医疗服务的定价权和医疗收支结余的支配权是一对

利”是指医疗服务的定价权和人力资源的管理权，''一项利益”是指医疗“挛生兄弟”，惟独医疗服务的定价权而没仃医疗收支结余的支配权，那

收支结余的支配权。(I)医疗服务的定价权是保障医疗质量的木医疗机构及医务人员就无法从医疗服务的定价权中获得收益，医

前提条件。因为惟独赋予医疗机构定价权，将医疗服务的价格与医疗风疗机构具有医疗服务的定价权乂有什么意义？所以，政府必需在下放

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医疗那务的定价权的基础I•.赋予医疗收支结余的支配权。目前，我国许多是优者进、劣者出；能者上、庸者下。而要实现“优者进、劣看出“，医

地方对基层医疗机构,实仃两整价格结构的方法和收支两条线的体制，疗机构必需具备人员招录权和辞退权：要实现“能者上、丽者下“，医疗

以破除公立医疗机构的以药养医体制。调整价珞结构，包括“降•'药物价机构必需具备人员奖惩权和升迁权.总之，医疗聚险预付费方式促成

格、“提”医疗价格、“增”服务价格，本质上是政府对医疗服务的价格管制,医疗机构形成以本钱为中心的经营模式,以本钱为中心的经营模式要

只无非这种价格管制不是传统版的价格管制,而是优化版的价格管制。由求医疗机构防范医疗质量风险，医疗机构防范医疗质量风险又必需具

于理性的有限和利益的制约，医疔服务的价格管制难免违背医疗服务的价备医疗服务的定价权、收支结余的支配权和人力资源的管理权，而定

值规律，必然阻滞医疗眼务质量的有效提升。收支两条线制度，包括全价权、支配权和人事权又必需以破除政府对医疗机构的价格管制、收

部收入上缴和合理支出下拨，本质上是剥夺医疗机构对医疗收支结余的支支管制和人事管制为前提。

配权。收支两条线制度，事实上是医疗服务质苑与医疗服务价格脱钩机4主要结论

制，必然会稀释医方目险提供高质量医疗服务的主动性、主动性和创造4.1医疗质量风险是医保预付费方式的必然结果

性。：3）人力资源管理权是提高医疗顺量的保障条件。