医疗安全及整改措施

医疗安全及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施范文一：

根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院

对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见,措

施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇编成册下发

每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊

医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制

度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度，考试成绩85分以上。医院

质量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进

行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质

量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床

应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准

入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考

试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范

围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别

是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落

实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行

护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提

InJo

（二）医疗护理文书质量管理

组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》2010年版，制

定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检

查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书

写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评

审。1T1月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%,

无丙级病历，合格率100虬严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理

办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5

天处方，平均合格率为98乐对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门

诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。

（三）医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床一线科室的

沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和

质量控制，建立了生物安全管理制度，认真落实室内质控，注重检测结果

的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加

的省内室间质评工作，取得优良成绩，其中有五个项FI被评定为全省一单

通。2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工

作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、

输血记录完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山

东省产前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管理，推进临床合理

用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格

麻醉药品管理，采购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错

事故发生。5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放

射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业

健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

（四）护理质量管理

1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加强基础护理工作,

改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训，更新管

理观念，深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严

格细致的质量控制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质

量委员会成员进行护理质量检查。

2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加大业务知识培训,

不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素

应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析

少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理

知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与

日常医疗工作中，就很难保证质量FI标的实现。质量管理是一门学科，耍

想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的

基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树

立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为

主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量

意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、

规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了

各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗

位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务

人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2011年5月份组织一

次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医

务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识

与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环

节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝

医院感染事件的漏报；

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我

院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步

落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。

提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（四）强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行

职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理,

以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使

用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报口规范药房建设,

及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉

药品管理工作，保障临床用药安全。

（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和

谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳,

需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感尹渴望早日康复，同时他们还

会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好

地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度

和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得

到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳

定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医

患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他

们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时

和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目

的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的

不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

（六）充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水

平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时

进行保养维修，保证正常运转;要操作规范，确保检查结果准确可靠。对

于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能

和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工

作中围绕〃质量、安全、服务、管理、绩效〃作了一些工作，取得了一定成

绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医