养老机构标准化管理规范表式

养老机构标准化管

理规范表式

院行政查房情况记录

查房日期查房区域

参加人员

查房情况记录

记录人：

行政值班记录表

日间值班时间：月日至月日

1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：

2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况:

3、院部工作：

夜间值班时间：月日至月日

1、日间行政值班交班记录：

2、落实日间值班反映情况：

3、设备运行检查：

4、巡视记录

5、各生活区夜班情况记录：

6、其它情况记录：

行政总值班：

注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交

班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情

况，请附页说明。

会议、学习和活动记录

时间地点主持人

主题记录人

参加人员

内容记录:

记录人:

意见反馈表

编号:

反馈表送达人送达时间年月日

所提意见或建议:

针对意见和建议采取的措施:

院长签名：执行部门

反馈表接收人意见：

签名

日期

老人满意度测评表

满意较满意不满意说不出

测评内容

(3)(2)(1)(0)

1,您对接待人员的服务态度

满意吗？

2.您对工作人员的仪表仪容

满意吗

3.您对护理人员的服务态度

满意吗？

4.您对护理人员的操作水平

满意吗？

5.您对医疗服务满意吗？

6.您对现在的饮食满意吗？

7.您对本院为您提供的居住

环境满意吗？

8.对本院为您提供的生活物

品满意吗？

9.对本院为您提供的各项文

化娱乐活动满意吗？

10.您对接受服务的知情程度

满意吗？

总计：

您的其它意见和建议:

员工登记表

姓名性别民族出生年月籍贯

政治面貌文化程度技术职称婚姻状况

现任何岗位家庭地址邮编

联系电话身份证号

姓名关系工作单位

家庭

主要

成员

工

作

经

历

受过何种专

业培训

受过何种奖

励

备注

填表人签名年月日

员工名册

序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码

职工考勤表

一

序出加节日缺联计

号姓名26272829303112345678910111213141516171819202122232425

一勤班班加班产积体

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

|8

19

20

21

22

注：力有缺Jfc（调休、痛我、事假、婚1良等）或迟到、早退帘名E考i以说明上注明

说明:

院部审核:部门负责人:制单:日期:

年度职工体检登记单

序号姓名性别体检结论备注

培训计划

序

申请部门培训内容培训时间安排参加培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：

号

员工培训档案卡

姓名性别出生年月

文化程度专业入院时间

现专业

岗位职务职称

工作年限

岗前培训单岗前培训岗前培训

位日期结果

培训考核方式

培训日期培训内容培训单位备注

方式及成绩

年度员工培训登记表

姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩

捐赠和领用款物登记

年度：________

捐赠款物名领用批准

日期数量捐赠单位接受人去向经手人

称人人

老人入住登记表

退休金政治

姓名性别出生年月

及收入面貌

家庭住址老人身份证号码

户籍所在户籍所在地居委会名称

担姓名与老人关系家庭地址联系电话

保

人

联

系

人

入

住

原

因

要

求申请人：日期：

体

检

及

家

访

意

见经办人签名：日期：

护专护口一级口二级口三级匚

理

级

别

初

定护理级别评估小组责任人：日期：

院

长

意

见

院长签名：日期：

备注:

入院调访表

、老人基本信息

姓名性别出生年月

籍贯民族宗教信仰

经济来源社保卡号

婚姻状况□已婚□离婚口丧偶

□文盲□略识文字□能读写最高学历

受教育程度

（）

区路/（村）弄号

户口地址

室

区路/（村）弄号

现居住地址

室

姓名与老人关系邮政编码

联系人

电话手机

情况

联系地址

二、老人自理情况

进食洗澡修饰穿衣

基

轻

中

重

基

轻

中

重

基

轻

中

重

基

轻

中

重

度

度

度

本

度

度

度

本

度

度

度

本

度

度

度

本

异

异

异

自

异

异

异

自

异

异

异

自

异

异

异

自

常

常

常

理

常

常

常

理

常

常

常

理

常

常

常

理

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

排泄移动行走认知能力情感行为

基轻中重基轻中重基轻中重基轻中重

本度度度本度度度本度度度本度度度

自异异异自异异异自异异异自异异异

理常常常理常常常理常常常理常常常

口口口口口口口口口口口口口口口口

说明

殊情况

其它特

听力

能力

视觉

基轻中重基轻中重

本度度度本度度度

自异异异自异异异

理理

常常常常常常

口口口口口口口口

申请

需求

服务

特殊

三、

说明

频率

需要

目内容

服务项

信息

基本

访表

四、调

务

者职

调访

者

调访

日期

调访

日

月

年

体验

可作

件，

院条

合入

步符

人初

该老

者

调访

□否

口是

结论

）

（盖章

____

____

____

____

____

签名_

调访者

附：老人身份证复印件

身份证

体检通知单

__________同志：您好

您自愿申请入住______________________，现经我院讨论同意，请

近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。

体检项目：1、肝功能+HbsAg如HbsAg阳性加验二对半

2、血脂全套3、血，尿，粪常规

4、血糖5、心电图

6、胸透7、脑CT

8、骨密度9、体检表

________________________（单位盖章）

入院告知单

老人姓名：年龄：性别：邮编：

家庭住址：电话：

患有何种疾病（入院体检结果）：

尊敬的老人家及其家属:

首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的口子里，在大家

的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！

老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项

生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。因此，常引起各种其它疾

病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和

并发症的特点。

为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾

病。可是，住院期间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病

变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。如：

（1）突发心、脑血管疾病，致“猝死”;

（2）由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或

其它意外情况；

（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一

些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）；

（4）由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和她人的利

益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合；

（5）老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关

业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，

病情紧急时先转院后通知，亲属接到通知后，应及时赶到，需

陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。

(6)老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。

鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属

告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合

的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。

我愿意托付院照顾老人！

老人家属签名：签名者与老人的关系：

(单位盖章)

年月日

入院健康档案（首页）

部门室号床号入院日期

姓名性别出生年月民族

籍贯过去职业护理等级

家庭地址供病史者

主诉：

现病史:

既往史：（曾患疾病、既往体质）

体格检查：

体温_c脉搏—次/分钟呼吸一次/分钟血压

一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活

动情况、神经反

射情况）

实验室检查:

初步诊断:

诊疗计划:

医师签名年月一日

入住老人七天后全面观察评估表

姓名性别年龄床号入院日期

自我照料能力：

评估人：日期：

定向识别能力：

评估人：日期：

综

抑郁/焦虑心境：

合

评评估人：日期：

估激惹行为：

评估人：日期：

退缩行为：

评估人：日期：

老

人

需

特

求

殊

记录人：日期

估护

小理

组等

意级

见评

日期：

：

签名

成员

小组

评估

等级

护理

院老人

长或家

意属意

见见

日日期期:：

签签名名

日期

：

签名

院长

日期

：

签名

院长

部分

附件

书的

协议

入住

老人

作为

同时

本表

注：

记录

转院

老人

年性

转院

转往

转回

序龄别

姓名

室号

诊断

号

医院

日期

日期

临时医嘱单

房号姓名床号

/

//

/

/

/

/

/

/

IZ/

/

Z____,/

Z,/

7/

P/

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

长期医嘱单

房号姓名床号

//

//

//

//

///

//

z/

//

////

Z//

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

老人请假离院嘱咐（院方联）

尊敬的老人家和您的家属:

鉴于您当前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐:

祝您健康愉快!

嘱咐人:签收人:

日期:日期:

老人请假离院嘱咐（家属联）

尊敬的老人家和您的家属:

鉴于您当前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐:

祝您健康愉快!

嘱咐人：签收人:

日期:日期

委托发放药物约定

服药人姓名性别年龄

房间床号界理等级

我委托院方：

委

为_________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

托

事

项委托方：______________

委托人与老人关系：___________

________年______月_____0

我接受委托方委托：

接

对_________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

受

事

项接受方：____________

________年______月_____0

1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。

备

2、药品应依据医嘱发放。

注

3、由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。

个案护理计划

计划日期床号姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人

自带医疗药品发放一览表

姓名性别生活区室号床号

\进出药品进入情况药品发放情况

\情况

有效期

开始停止发放人

药品名称规格数量（或生产日家属签名经办人剂量用法每日给药时间

日期日期

期）

周卫生和消毒安排

部门

0

X星期、

—

二

三

四

五

六

病情告知书（院方联）

老人家属（担保人）：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾

病，在我院未来的日常生活中可能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并

积极配合好相关工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

病情告知书（家属联）

老人家属（担保人）：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾

病，在我院未来的日常生活中可能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并

积极配合好相关工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

差错事故报告

序号__________

责任人

责任人部门部门负责人

姓名

事

实

陈

述

责任人_______________年_____月_____H

事故

原因

部门负责人_____________________年______月_B

处理

措施

部门负责人_____________________年______月_B

整改

结果

部门负责人_____________________年______月_B

院长

意见

院长签名：