医疗质量和医疗安全管理目标剖析

盐城新东仁医院

医疗质量与平安管理目标

为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量

与医疗平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水

平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与平安管理目

标。

一、质控指标：

原则为医疗质量限制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作

用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自

查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每

月将结果刚好反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素养培育，有开展业务学习的措施、

支配，有活动记录C

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责

外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票推翻。

（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核,

要求参考率100%,合格分85分。

（四）有抗生素合理运用管理方法，科室有抗生素分级分线运用

指征，临床抗生素运用率限制在50%以内，门诊处方抗生素运用比列

限制在20%之内。

（五）药剂科有严格的特别药品、有效期药品管理措施，制定抗

生素生物制品运用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于

90%,开展抗生素合理运用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性

疾病的预防、处理和治疗。

（七）院感组织健全、有院感限制方案、管理制度和考评方法，

并定期通报。

（A）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类

人员岗位责任制执行状况定期不定期检查和监督。

（九）各科室能主动完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、

卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

（一）加强门诊管理，改善服务看法，指导病人就医，完善相应

措施。

（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师

医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在

岗，并担当指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得

单独出门诊。

（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病

人应刚好恳求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特别检

查，没有结束时，其次天持有关检查报告复诊时，应刚好赐予诊治，

不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推

诿。

（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔

离和传染病登记报告制度，仔细做好门诊日志的登记工作。

（五）急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、

器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的须要。

（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥当处理、

不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应

主动救治，对须要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响

及后果者，应追究其责任。急诊视察必需执行病床前交接班制度，留

观和输液病人有病情改变时，刚好向值班医师汇报，当班医护人员应

常常巡察病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应刚好通知有关

科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。

（七）新入院病人到达病房后，当班护士要刚好做好接诊工作，

向病人或家属介绍科室状况及有关留意事项，宣讲《住院病人须知》

并签字，马上通知当班医师接诊处置。本班医师必需亲自查看病人并

仔细书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥当处理。

（八）严格执行《江苏省病历书写规范》，新入院病人入院病历

24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书

写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医

师要刚好修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院

诊断。在诊疗过程中，全部检查、治疗和更换药物，床位医师应刚好

写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术和特别诊

疗，特别用药均需告知病人或近亲家属，征得病人和近亲家属同意并

主治医师查房，7天内必需由副主任医师（科主任）查房。新入院危重

病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必需有副主任

查房记录。

（十一）严格执行病历探讨制度会诊制度，新入院病人一周内不

能明确诊断者，必需组织疑难病例探讨或者院外会诊。科室要建立疑

难病例记录本，对探讨内容进行具体记录，并同时将综合看法记录到

病程录一同归档，具体内容另记死亡病例探讨记录本备查，院内科室

间一般会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特别状

况最迟不超过48小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后马上进

行会诊，最迟不超过10分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会

诊，可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单），最终不超过

15分钟。请院外会诊必需填写院外会诊申请单，经分管院长同意后

方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会

诊看法均应具体记录在记录本上并要妥当保管，将整理后的综合看法

记录在病程录中存档。

（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班，

危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅自岗位，若遇到特别状况

（手术、会诊），应向当班护士交代去向，仔细作好交接班记录，结

交内容精确、具体，重点突出，交接班本妥当保管、以备查验。

（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医

师进行任何技术操作必需严格根据《技术操作规程》进行，严禁违章

操作，未经职能部门批准，任何人不准支配院外人员来院实习、进修,

严禁进修医师、护士或实习生在院内独立工作，进修医师、护士引起

的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。

（十四）加强对医院感染的限制与管理，建立三级监控网络，有

方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定

传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有

关合理运用抗生素管理方法。

（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立

健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反

馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应

及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格驾驭输血适

应症，有合理用血和成份输血的管理方法。成份输血运用率大于50%,

因病情须要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。

（十六）加强手术审批，术前探讨及手术分级管理制度，疑难、

危重、大手术、新手术术前必需会诊，探讨及报告审理。对新开展的

四类手术项目，必需提出可行性论证报告，执行率100%,手术室要

加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实

施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

（十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检

查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时

重采重做，污物、废弃标本应按规定处理。

（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写

规范诊断结果正确C

（二十）CT、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病

人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监

护。

三、终末质量管理

1、入院诊断与出院诊断符合率295%

2、手术前后符合率290%

3、急诊危重病人抢救胜利率，90%

4、病房危重病人抢救胜利率28496

5、无菌手术切口甲级愈合率297%

6、住院产妇死亡率W0.0率

7、麻醉死亡率W0.02%

8、门诊处方合格率295%

9、门诊病历书写合格率290%

10、甲级病案率290%

11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

12、医疗事故发生次数为0

13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

14、医院感染漏报率W20%

15、无菌手术切口感染率W0.5%

16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

17、CT检查阳性率260%

18、大型X光机阳性率260%,X光机射片甲片率240%,废片率

W30%

19、医疗设备，仪器完好率100%

20、病床运用率相宜范围85-90%

21、平均住院日W10天

22、病床运用率相宜范围85-90%

23、单病种质量限制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）

严格根据单病种临床路径规定

24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）100%

25、基础护理合格率（合格标准85分）100%

26、特护、一级护理合格率（合格标准80分）285%

27、护理文书书写合格率（合格标准80分）290%

28、急救药品完好率100%

29、年褥疮发生次数为0

30、常规器械消毒灭菌合格率100%

31、健康教化覆盖率290%

32、法定传染病报告率100%

33、医疗平安不良事务报告率）90%,药品和医疗器械手术麻醉

履行患者告知率100%

34、甲级病历率29096

35、手术平安核查率100%

36、择期手术患者术前平均住院日（1天

37、术前探讨、死亡病例探讨、疑难病历探讨率100%

38、临床主要诊断、病理诊断符合率60%

39、清洁手术切口甲级愈合率297%

40、清洁手术切口感染率＜1.5%

41、医院感染现患率W10%

42、药品收入占医疗收入的比例W5(n

43、住