医院医疗质量综合考评体系

第一部份非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1、检查科室质量与安全管1、每项不符合要求扣2

理质量小组质控记录，分。

1、科室有质量与安全管理小组.

2、是否按时参加医院及科2.科室质址与安全管理小组

2、质量与安全管理小组有侦控计划。

室公议。未开展质控活动扣10分。

3、质址与安全管理小组开展质控工作并有活

3.是否及时传达会议内容。3、未开展三基工作的扣

一、科动记录，至少每月活动一次.

4、科务会、科周会是否记录210分.

室质量4、质控工作能体现历虻持续改进.

齐全。0分

管理工作5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

5、科室排班等资料是否及

6、科室质控资料记录齐全。

时上报。

7、科室管理规范、符合标准.

6、三基三严培训考核是否

8、认真开展“三基三严’培训及考核工作。

开展,开展

效果。

二、依法执1、严恪执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法1每项不符合要求扣2分。

业程.律法烧及。分

2、严格执行人员准入制度，诊疗规范、操作规程执行落实情

3、严格执行技术准入制度。况。

4、外出会诊、手术、井座等行为均正规上报、2、检查科室人员准入执行情况

审批。（执业证、

5,严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制资格证）。

度。3、检查科室开展新技术准入及

质控记

录。

4、有无私自外出会诊'手术或，

讲座.

5,有无掩权操作记录。

1、疾病诊断正确、视范，依据充分.需鉴别1、抽查住院病历、重点考核本

三、住院患1

的要有签别诊断分析。科前5位住院病种和疑难危重病例，每项不符合要求扣2分。

者诊疗工作。分

2,治疗及时、规范、安全、有效、经济”2、主要珍断不符合（疑难病例

3、诊疗计划应具体、可行.并在病历中的好除外）、诊断不全面、不规范或者避针

记录。并发症的诊断。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学3、因未及时为患者旅行应做的

伦理学要求。必要检杳或者病情需要未请会诊致误

诊、漏诊、误治（含手术）或者病情

加城、住院时间延长者。

4、不执行上级医帅杳房;®见或/

对上级医师查厉意见无记录。

5,常规会诊是否24小时内完

成。

1、按照《国家病历H写基本规范（2022年1、抽查运行病历及出院病历,检1、每项病历缺陷扣1分。

版）》书写病历.查病历书写质量,2、浮现丙级病历该项不

四、医疗文1

2、病历书写要求有无病情分析.体现医疗水2、抽查申请单、处方，检查书得分.

书明量。分

平及内涵质量。写质虬3、病历浮现拷贝扣2分.

3、甲级病历290%，无丙级病历。3、病历未及时打印视为未完成4,每份不能按时完成

（已出院病人）.的出院病历扣05分.

4.隹看当月出院病历归档记录。

1、抽杳运行病历及出院病历，检1.各种医疗工作制度落

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查

查各种医疗工作制度落实情况，重点实执行，一项不符合扣1

房制度、首诊负或制、会诊制度、病例讨论制度（疑

检查与医疗质世和患者安全有关的分。

难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危

核心制度的落实情况。2、危重病人未及时下

由病人抢救制度、交接班制度、存对制度等核心制

2、检杳交接班记录、病例讨论记病危和抢救扣2分。

五、医疗工度。1

录等相关记录.

作制度执行情况2、严格执行医眼制度。0分

3、检查住院时间超30天患者管理

3、对住院时间230天的患者进行管理与评价.

记录。

4,执行患者评估管理制度.

4、违反医院首诊负责制、急诊管

5,严格执行医疗技术管理制度。

理规定和危型病人抢救制度延误抢

救者.

六、单病种1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管1、检查单病种管理制度，查相关登11、未开展单病种管理扣5

管理及临床路锚理.记，。分分.

工作2、有规范的单病种管理标准：2、检杳临床路径管理工作，检杳2、未开展临床路径工

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提是否规范执行临床路径、入径率、变作扣5分。

出持续改进措班，每季度付单病种管理进行总结异分析、有无忠者知情允许书、满意3、考核要点达不到要

分析。度调查。求每项川2分。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次

活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历.检查患

2、有接获患者危（wei）除值或者其他重要枪查结者安全目标落实情况.

果的处理

2、楂查危（wei）险值登记、

方法和可执行的程序。疔危＜wci）险值可追溯记录及处理记

七、患者安处理记1

录。1项不合格扣2分。

全目标录。。分

QS古门九阳山；力&7T•□中

3、正确、规范执行口头保嘱：

4、检杳不良事件报告情况。

4,鼓励患者参预医疗安全管理。

5、检查由麻精药品管理。

5,毒麻麻药品管理符合要求。

6、积极匕动报告医疗不良事件

1、抽音病历.检查医患沟通、1族:患沟通、知情告知

1、按医院《长忠沟通制度》要求进行侯忠沟通。

知情告知执行情况。包括病情、诊不达要求，每项扪0.2分，

人医患沟2、严格执行患者知情允许制度，规他书写告知5

疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、医患沟通不当引起

通情况文书。分

2、对患者进行调杳，了解沟通医疗纠纷该项不得分。

3,能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

情况。

1、科室有加强医疗安全管理的相关预窠1、检查相关记录：不良事件1、有过失投诉扣1分.

及措施.上报记录、医疗纠给登记等.2、发生医疗差错扣2分。

2、有不良事件、医疗纠纷登记.有分析及2、统计科室投诉及差错、事3,发生医疗事故扣4分。

九.医疗安5

整改措施“故情况.4、其他不符合每项扣1

金管理分

3、积极开展非处罚性不R事件报告制度。3、有无私自外转病人或者院分。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。

外取筠.

1、科室出院病人一周内随访率大于80%..1、检查每月随访登记记录。并电1、出院病人附访率不

十、出院病5

话落实是否随访。达标.可降低1个百分点扣

人通访分

2、出院随访有效性总结分析（每半0.1分.

年）2、未进行随访不得分.

1、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力.1、检查科室完成医疗任务情况。

为方业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重2、检查科室对下级医疗机构进行

十一、医疗5要点一项不符合要求扣1

症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。。技术指导、人员培训执行情况.

工作任务分分.

2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其他指令3、检查科室执行医院指令性任务情

性任务况.

第五部份门诊质量管理考核标准（100分）

分

芍移现日为"核际准扣分标准

值

综1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。1.抽查L-3每1人次不符合要求，扣1

合组织2、仪表端庄，穿着整齐，俄戴胸牌。2.抽查7分。

管纪律：、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱肉，不串肉。3、抽杳分・5每发现一次扣1.5分

理4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药，4,抽查;未按要求完成，扣1分：无

指5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遍.5、抽查记录n1分：记或不完善扣os分.

标6,圆满完成侯院下达的各项指令性任务。6、查资料

3出诊1、认真落实普通门诊、专家门谬职责,提一门i51、抽查51、职责落实不到位，一次扣1

4管理确诊能力.保证门诊诊疗质址.分分。

分返聘1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传1、定期抽查1、返聘者专家管理缺失，扣5

5

老专家达医院相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态1E、分：2、老专家病历、处方、申请单

分

管理门诊病历、处方、申请单的管理工作等。版一项书写不规范扣1分。

1、建立质量控制组织、定期质量考核.1、检查科室质量控制1、仔缺一项扣3分，未随

2、福月至少一次质控，需记录存在的问题.原【\4诩制度、职虬侦控记录。:作的不断延伸完善,扣1分，

科室分析，整改措施，同时整改贲任落实到人，并记录涌实2、检查科室质控记录。2,质控记录不规范，扣4

质控小效果.3、三基三严培训考核■：未提出整改措施或者未落实

1分51

组3,认真开展“三基三严”清训及考核工作.是否开展，开展效果.

)、，每一项扣1分。

3、未开展三基工作的扣7

夕

突发1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾;f1.奁记录5

一人不工解应刍加i案.—

事件应事故等）应刍预案.能及时..妥善处理医院内部发生的分i11分：本及时妥善应对院内突

急能力突发事件。2:事件,扣2分。

2、积极参加突发事件黎拟调练，并能积极救治病员L不参加摹拟演练，扣2分。

3、严格落实防火、防诿、防患者燎外等制度，（L执行制度不利发生意外，扣

证医院、医务人员及患者安全。1分'

医疗1、门诊病历书写合格率＞90%.1、查门诊病历。.、每份病历不合格,扣1分。

文书书2、门诊处方书写合格率295%。2,查门诊处方.?、每份处方不合格,扣1分。

5分

写3、各种申请单价格率295%,3.查门诊申请单合格率.k每份申请单不合格,扣1分.

医1、严格落实门诊首诊负贡制，记录健全，不御111、抽查门诊病历。.、未按要求执行，一次扣1分。

疗任何理由推委病人。2、抽查1、不符合要求，一次扣1分。

质2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院X3、查记录k不符合要求，一次扣1分。

诊疗

量急诊会诊必次在10分钟内到位。4、查病历记录4、垂度缺陷、中度缺陷、

H

Wlflt

指3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、£，5、抽查大处方?渡缺陷，根据实际情况处罚。

标观或者收住院。无诊疗缺失，6、杳病历记录；、违反规定扣1分/张.

384、严禁无适应症开大处方，7、查病历记录；、不达标，扣L5分。

分5..门诊与由院诊断符合率上80%.丸查记录上不达标扣2分.

6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管)!k不达标，扣1.5分。

制度，门诊3次确诊率290%：

7、急诊抢救成功率370%,

1、诊断准确，埴写疫情报告卡完整.报卡及时。1、查病历记录、疫情卡1、诊断沿误，每例扣1分：

2,医护人员严格执行手卫生规范。2、查洗手依从性、正确性.:情卡填写不完整,扣0.5分，

传染3、对确诊的传染病患齐及时隔离、治疗、留验、3、查登记本:及时报代，扣0.5分.

病管理观察、妥善安排处理.分1、未执行，一人次扣0.5分。

1、不及时完成工作，一项扣0.5

分。

1、严格执行危(wei)隐重症患者优先处置的制度才1程序。1、杳登记本1、未建立登汜本，一次扣2分.

优化2、落实首诊负费制，满足患者诉求，改善忠者多t2、定期检直:、未执行,发现一次扣1分。

报服务流医体验，不得以任何理由推委病人，3、定期检杳1、人员配置不合理，一次扣1

1分

务程3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间4、直门诊排班表分。

质4、开诊双休H门诊、节假日门诊。5、查门诊患者病历记录・、未执行扣2分。

地5、和彬开屣同钞限疗机构怆验结果厅iAT作.6、科宗龙波皆传材料5、未执行扣1分.

指6,开展形式多样的卫生宣教。6、无专业宣传，扣1分。

标1、加强医患沟通，主动服务，用心服务,尊里病1、查投诉记录1、投诉1人次，扣2分.

28人的知情允许权，工作中无因沟通不到位所导致的投2.定期考核2、病人涌意度调杳低「

服务7

分诉.90%,扣2分：

态度分

2、病人满意度调查我90%，3、每月满意度排名最后2

名,各扣2分。

1、查体等治疗性科室，对病人要赋予适当遮挡，1、定期检查

诊疗6

以保护病人的隐私，一项不达标，扣3分。

秩序分

2、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物，

窗口1、门诊各窗口服务对象等候时间W10分钟。1、定期检查4

不达标，扣4分.

管理分

第六部份检验科质量管理考核标准（100分）

分

考核项目考核标准考核方法扣分标准

值

1、科室有质量与安全管理小组.1、检查科室质量与安全管理质1，17项

2、质量与安全管理小组有质控计划。量小组质控记录，不达标扣2

一、科室质

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少2、是否按时参加医院及科室会议。2分.

录

每月活动一次.是否及时传达会议内容.0分2、未开展

管理工作

4、旗控工作能体现历量持续改进.3、科务会、科周会、院级会议三基工作的扣

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容.等是否记录齐全。10分.

6、科宝麻抻资料记录齐全〃4、三基三严培训考核是否开展.

7、科室管理规范、符合标准。开展效果。

8、认我开展“三法三严'培训及考核工作.

1、临床检验科设区、布局、设需设施符合C医疗机构临床1、检查诊疗工作中国家相关法

实验室管理办法3.律法规及诊疗规范'操作规程执行

2,严格执行《医疗机构临床实脸室管理办法》、旬临床基因落实情况。

扩增实验室管理暂行办法》、£病原微生物实脍室生物安全管理2、检杳科室人员准入执行情况。

二、依法执5考核要点一

条例》、《医院感染管理办法》、£医疗废物管理条例3等有关法3、检查科室开展新技术准入及

业分项不达标扣1分.

律法规.质控记录.

3、严恪执行人员准入制度。4、检查执行技术操作规程情况。

4、严格执行技术准入制度。

5、严恪执行技术操作规程。

1、按照已生部规定的检查项目和检险方法开展工作，不得1.检查科室开展检验项目及检验方

三、临床检1考核要点一

使用卫生部发布的住手临床应用的项目和方法开展临床检验工去。

验项目开展情况0分项不达标扣1分，

作。2、检查有关资料及记录。

2、桧验项目能满足临床而萼.能及时提供检查结果.京现场抽查H间、硼间的急诊除胎

3,提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。工归

4、开展新的检嘛项目有帘批程序与处理记录。4、检荏新技术、新项目开展情况。

5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改

进。

1、由具冬临床检验专业资质的人员进行检验质城控制活动.1、检查科室质量控制人力资质.

解读检验结果.2、检查室内质控、室间质评的有

2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有关资料、合格证明.

失控记录及失控处理程序,标本采生、保存、运送和交接有明3、检查失控记录和失控处理程序.

四、全面质

交规定。不合格的标本有处理的标准和记录。4.检查对床旁检验项目比对和

2考核要点一

量管理与持续改

3、参加P.生部或者省临床检验中心所组织的室间所控指标质量控制记录.

5分项不达标扣2分.

达

进落实情况

5、检查标本查对制度执行情况。

到规定要求.临床化学、电验学、亚凝、尿液化学、病再免疫、

病毒PCR等室间质评全面合格（PT280%）.临床微生物空间6、临床沟通记录是否真实落实。

质评