医院处方点评制度

医院处方点评制度第一章总则为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，维护医保基金安全，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗肿瘤药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规、规章及规范性文件，结合医院实际制定本制度。处方点评是指医院按照相关规范，对处方、医嘱的合法性、规范性、适宜性进行动态监测、干预、持续改进的药学专业技术工作，是医院医疗质量管理的核心组成部分，覆盖所有临床科室、所有执业医师、所有在院销售使用的药品。本制度适用于医院所有注册执业医师、执业助理医师、多点执业医师的门急诊处方、住院医嘱开具工作，以及药学部门的处方调剂、处方点评工作，医保、医务、信息等相关职能部门的配套管理工作。第二章组织架构与职责2.1处方点评工作领导小组组长由分管医疗工作的副院长担任，副组长由药学部主任、医务部主任担任，成员包括医保科主任、信息科主任、各临床科室主任、院感科主任，主要职责包括：1.审定处方点评相关工作制度、工作方案、判定标准；2.协调解决处方点评工作中涉及的跨部门、跨科室争议问题；3.审批处方点评结果的应用、奖惩、公示方案；4.每季度听取处方点评工作汇报，部署合理用药管控相关工作；5.审定医院合理用药相关的培训、考核计划。2.2处方点评工作执行组挂靠在药学部，组长由药学部分管临床药学的副主任担任，成员包括各专业临床药师（抗感染、肿瘤、慢病、儿科、重症等方向）、医务部医疗质控专员1名、医保科基金监管专员1名，主要职责包括：1.制定具体的处方点评实施方案、抽样规则、判定细则；2.完成日常处方抽样、点评、记录、数据整理工作；3.对存在疑问的处方调取病历、询问开方医师，完成初评；4.受理医师的异议申辩，提交专家咨询组复核；5.每月形成处方点评工作报告，反馈至对应科室、医师，跟踪整改情况；6.组织开展合理用药相关的培训、科普工作。2.3处方点评专家咨询组由药事管理与药物治疗学委员会遴选产生，成员包括各临床科室副高级以上职称医师、临床药学专家、医保政策专家、院感管理专家、医疗法务专员，主要职责包括：1.对存在争议的处方进行最终复核判定；2.制定、更新特殊药品、高风险药品的点评判定标准；3.对处方点评中发现的共性、疑难合理用药问题提出改进建议；4.参与超说明书用药备案的评估论证工作。第三章处方点评范畴与核心内容3.1点评范畴1.全院所有门急诊处方（含西药、中成药、中药饮片、院内制剂处方）；2.全院所有住院患者的长期医嘱、临时医嘱（含出院带药医嘱）；3.特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）处方/医嘱；4.高风险药品（抗肿瘤药物、生物制剂、血液制品、肠外营养制剂、重点监控药品）处方/医嘱；5.医保部门预警、患者投诉、医疗纠纷涉及的所有处方/医嘱。3.2核心点评内容3.2.1合法性点评1.开具处方的医师是否取得本院的处方权，是否在注册的执业范围内开具处方，是否存在越级使用特殊管理药品、特殊使用级抗菌药物的情形；2.调剂处方的药师是否取得相应的调剂资格，是否按照规定完成处方审核、调剂工作；3.处方涉及的药品是否属于医院药品供应目录内的品种，是否符合国家药品监管部门的相关规定。3.2.2规范性点评1.处方前记、正文、后记书写是否完整、准确，是否存在缺项、错填，麻醉药品、第一类精神药品处方是否留存患者及代办人身份证明编号，是否有明确的临床诊断（中药饮片处方是否有中医诊断、证型）；2.药品名称是否使用通用名，剂型、规格、剂量、单位、给药途径、频次书写是否规范，是否存在使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的表述，中药饮片处方是否按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，是否标注脚注、煎服方法；3.处方修改是否签署医师姓名及修改日期，超量开具药品是否注明原因并再次签名，处方是否在有效期内使用；4.是否按照规定的处方笺类型开具对应药品，比如麻精一药品是否使用淡红色专用处方。3.2.3适宜性点评1.处方药品与临床诊断是否相符，是否存在无适应证用药、超适应证用药未备案的情形；2.药品遴选是否符合安全、有效、经济的原则，是否优先选择国家基本药物、国家集中带量采购中选药品、医保目录内药品，是否存在无正当理由选择高价自费药品的情形；3.给药剂量、疗程是否符合药品说明书、临床指南的要求，特殊人群（老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能异常患者、免疫缺陷患者）是否根据生理、病理状态调整给药剂量；4.给药途径是否合理，是否符合药品说明书的规定，是否存在给药途径错误的情形；5.是否存在重复给药、配伍禁忌、不良相互作用的情形，联合用药是否有明确指征，是否符合联合用药原则；6.是否针对可能出现的药品不良反应采取必要的预防措施，需要做皮试的药品是否注明皮试结果，是否有皮试阳性仍开具对应药品的情形；7.医保药品的使用是否符合医保限定支付范围，是否存在串换药品、虚开处方套取医保基金的情形。第四章常规处方点评实施流程4.1处方抽样按照分层随机、突出重点的原则开展处方抽样，具体抽样规则如下：序号点评范畴抽样频次抽样比例抽样规则责任主体1门急诊普通处方（西药、中成药、中药饮片）每月≥全院门急诊总处方量的1‰分层随机抽样，覆盖所有出诊医师，单人月抽样量≥3张；月出诊频次低于4次的医师，每季度至少覆盖1次药学部临床药师组2门急诊特殊管理药品处方（麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）每月100%全量抽样逐张核查处方开具全流程合规性药学部药事管理组3门急诊抗菌药物处方每月≥全院门急诊抗菌药物总处方量的5%覆盖所有开具抗菌药物的医师，重点抽查副主任医师以下职称、抗菌药物使用强度超标科室的医师药学部抗感染专业临床药师组4抗肿瘤药物、生物制剂、血液制品处方每月≥该类药品总处方量的10%重点抽查新开展抗肿瘤治疗的医师、靶向/免疫治疗药物使用量排名前10的医师药学部肿瘤专业临床药师组5医保重点监控药品、国家集中带量采购中选替代药品处方每月100%全量抽样逐张核查医保限定支付条件、集采药品替代依从性药学部+医保科联合工作组6住院患者长期/临时医嘱（含出院带药）每月≥同期出院病历总量的1%每个临床科室月抽样量≥5份，重点抽查ICU、儿科、肿瘤科、普外科等高用药风险科室药学部临床药师组+医务部医疗质控组7预警触发类处方/医嘱（系统实时预警、医保部门预警、患者投诉、医疗纠纷涉及）实时100%全量核查触发预警后24小时内完成点评，特殊情况可延长至48小时药学部+对应职能科室联合组4.2信息采集与初评执行组通过医院HIS系统、电子病历系统、药学管理系统提取抽样处方对应的全量信息，包括患者基本信息、临床诊断、过敏史、肝肾功能、检验检查结果、处方开具全程记录、药师审核记录、收费结算信息等，必要时调取纸质病历、询问接诊医师、回访患者核实相关信息。执行组对照处方点评判定标准逐张开展点评，填写《处方点评记录表》，对存在疑似不合理的处方，要留存完整的证据链，标注问题所在，形成初步点评结果。4.3异议复核开方医师对初步点评结果有异议的，需在收到反馈后3个工作日内提交书面申辩材料及相关佐证资料（比如指南依据、超说明书备案证明、患者知情同意书等），专家咨询组在收到申辩材料后7个工作日内召开复核会议，采用集体讨论、少数服从多数的原则形成最终点评结论，复核结论为最终判定结果，不再接受二次申辩。4.4报告形成执行组每月5日前完成上月的处方点评工作，形成《月度处方点评工作报告》，内容包括抽样情况、合理率统计、不合理处方分类、存在的共性问题、整改建议、奖惩建议等，报送至处方点评工作领导小组审批。第五章专项处方点评实施细则5.1抗菌药物专项点评每月针对门急诊抗菌药物处方、住院抗菌药物医嘱开展专项点评，重点核查：1.Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用的指征、给药时机、疗程是否符合规范，术前0.5-2小时给药的占比是否达到100%，Ⅰ类切口术后预防用药疗程不超过24小时的占比是否达到90%以上；2.特殊使用级抗菌药物是否有会诊记录、是否符合使用指征，是否存在越级使用的情形；3.抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门急诊抗菌药物使用率是否达标；4.是否存在无指征联合使用抗菌药物、更换抗菌药物无理由记录的情形。5.2麻醉药品和精神药品专项点评每月对所有麻精药品处方开展全量点评，重点核查：1.是否有明确的用药指征，癌痛患者是否按照三阶梯止痛原则给药，是否存在无指征联合使用阿片类药物与镇静催眠药物的情形；2.处方开具的剂量、疗程是否符合规定，门急诊癌痛患者开具麻精一药品缓控释制剂是否不超过15日常用量，注射剂是否不超过3日常用量；3.是否留存患者的诊断证明、身份证明、代办人身份证明，签署《麻精药品使用知情同意书》；4.是否存在为非本院患者开具麻精药品的情形。5.3抗肿瘤药物专项点评每月针对所有抗肿瘤药物处方（包括靶向药物、免疫治疗药物）开展专项点评，重点核查：1.是否有明确的病理诊断、基因检测等用药依据，是否符合指南推荐的适应证；2.是否按照诊疗规范制定治疗方案，联合用药是否有明确指征，是否存在超说明书用药未备案的情形；3.是否按照规范开展预处理、不良反应预防，用药前是否签署抗肿瘤药物治疗知情同意书；4.是否优先选择集中带量采购中选的抗肿瘤药物，是否存在无正当理由选择高价自费抗肿瘤药物的情形。5.4医保基金监管专项点评每月对医保重点监控药品、高值药品、集采替代药品处方开展全量点评，重点核查：1.是否符合医保限定支付范围，是否存在超限定适应证、超限定疗程、超限定使用人群用药的情形；2.是否存在串换药品、虚开处方、分解处方、重复收费套取医保基金的情形；3.集采中选药品的替代率是否达标，是否存在无正当理由不使用集采中选药品的情形。5.5特殊人群用药专项点评每季度针对65岁以上老年人、14岁以下儿童、孕产妇、肝肾功能异常患者、免疫缺陷患者的处方开展专项点评，重点核查：1.是否根据患者的生理、病理状态调整给药剂量、选择合适的剂型；2.是否存在使用禁忌药品的情形；3.是否按照规定开展血药浓度监测、用药监护。第六章点评结果判定与分级处方点评结果分为合理处方、不合理处方两类，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三个亚类，具体分级判定标准如下：序号不合理等级对应处方类型判定标准风险等级1轻度不规范处方仅存在处方书写、格式、流程类瑕疵，未违反用药原则，未对患者用药安全、医保基金安全造成任何风险低风险2中度用药不适宜处方存在适应证、剂量、疗程、配伍、遴选等用药合理性问题，未造成明显不良反应或基金损失，经干预可快速纠正中等风险3重度超常处方存在无指征用药、套取医保、超说明书未备案、禁忌用药等严重违规情形，已经或可能造成患者人身损害、医保基金损失、医疗纠纷等不良后果高风险6.1不规范处方具体情形1.处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与备案的签名、签章不一致的；3.药品名称、剂型、规格、剂量、单位、给药途径、频次书写不规范的；4.未使用药品通用名开具处方的；5.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”顺序排列，或者未标注煎服方法的；6.处方修改未签名并注明修改日期，或者药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；7.开具处方未写临床诊断或者临床诊断书写不全的；8.单张门急诊处方超过5种药品的（中药饮片除外）；9.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或者特殊情况需要延长处方用量未注明理由的；10.开具麻精、毒性、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；11.药师未按照规定审核处方、签名调配的。6.2用药不适宜处方具体情形1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或者给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物、集采中选药品、医保目录内药品的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.特殊人群用药未调整剂量或者选择禁忌药品的；10.需要做皮试的药品未注明皮试结果或者皮试阳性仍开具的；11.其他用药不适宜的情形。6.3超常处方具体情形1.无适应证用药的；2.无正当理由开具高价自费药品的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；5.虚构患者信息、诊断开具处方套取医保基金的；6.为未在本院就诊的人员开具处方的；7.其他违反诊疗规范、法律法规的情形。第七章点评结果应用与持续改进7.1分层反馈执行组在最终点评结果确定后2个工作日内，将不合理处方点对点反馈至对应科室主任及开方医师，要求医师在5个工作日内签字确认，提交书面整改说明，明确整改措施。7.2公开公示每月10日前，医务部将月度处方点评结果在医院内网、行政楼公示栏、各临床科室护士站进行公示，隐去患者隐私信息，公开开方医师姓名、所在科室、不合理处方的具体情形、整改要求，公示期为7天。7.3奖惩落实1.轻度不合理处方：首次发现的，对开方医师予以口头提醒，扣发当月绩效50元；季度内累计2次的，予以科室通报批评，扣发当月绩效100元；季度内累计3次及以上的，暂停处方权1周，参加处方规范化培训，考核合格后方可恢复处方权。2.中度不合理处方：首次发现的，对开方医师予以院内通报批评，扣发当月绩效200元，责令提交1500字以上的书面检查，约谈科室主任；年度内累计2次的，扣发当月绩效500元，暂停处方权2周，年度考核不得评定为良好及以上等次；年度内累计3次及以上的，暂停处方权1个月，取消当年职称晋升、评优评先资格。3.重度不合理处方：首次发现的，对开方医师予以全院通报批评，扣发当月绩效1000元，暂停处方权1-3个月，年度考核评定为不合格；造成医疗纠纷、医保基金损失的，由开方医师承担相应的赔偿责任；情节严重的，上报卫生健康行政部门、医保部门依法处理。4.奖励机制：年度内未出现任何不合理处方的医师，授予“年度合理用药标兵”称号，给予2000元现金奖励；年度处方合理率排名前3的临床科室，给予科室绩效加10分的奖励，排名后3的科室扣减科室绩效5分，约谈科室主任。7.4持续改进1.培训优化：每月针对处方点评中发现的共性问题，组织开展全院性合理用药培训，针对个别科室、个别医师的个性化问题，组织开展专项培训，培训后进行考核，考核不合格的医师暂停处方权，补考合格后方可恢复。2.跟踪监测：对存在不合理处方的医师，在整改后的3个月内提高抽样比例至其开具处方总量的10%，连续3个月未再出现不合理处方的，恢复正常抽样比例；对不合理问题突出的药品，由药学部开展用药预警，对不合理使用率超过30%的药品予以限制使用，超过50%的暂停采购，从医院药品供应目录中剔除。3.绩效考核挂钩：处方合理率纳入各临床科室绩效考核体系，权重占比为10%，科室月度处方合理率低于95%的，每低1个百分点扣减科室绩效1分，高于98%的，每高1个百分点加1分。第八章工作质量控制与信息支撑8.1点评人员资质要求从事处方点评工作的临床药师需取得中级以上药学专业技术资格，具有3年以上临床药学工作经验，