《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》肛周克罗恩病解读

《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》肛周克罗恩病解读【摘要】《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》对肛周克罗恩病（pCD）的外科定位与治疗路径进行了系统更新。新版指南强调将pCD纳入CD全程管理框架，以感染控制为起点，肛门括约肌功能保护为核心，明确外科与生物制剂分阶段协同治疗策略，并对复杂瘘管、肛管直肠狭窄及难治性肛周病变的分层管理提出规范化建议。本文结合循证证据对相关更新要点进行解读，旨在为pCD的规范化、精准化治疗提供参考。【关键词】肛周克罗恩病；外科治疗；炎症控制；指南解读随着循证医学证据的积累，生物制剂及小分子药物治疗策略的优化，以及“达标治疗”理念的推广，克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）外科治疗的定位已发生转变。外科治疗不再局限于并发症处理，而是融入疾病长期管理，成为综合治疗体系的重要组成部分。在此背景下，由中华医学会消化分会炎症性肠病学组牵头，联合中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组专家，基于最新循证证据，对2020年《炎症性肠病外科治疗专家共识》［1］进行系统修订，并在方法学与推荐体系上进一步规范和完善，形成《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》（以下简称《指南》）［2］。新版《指南》涵盖肠道CD与肛周CD（perianalCrohn′sdisease，pCD）两部分，共提出32条推荐意见，对外科治疗适应证、术式选择及相关管理原则进行系统规范。在pCD领域，《指南》围绕感染控制、复杂肛周病变分层管理、括约肌功能保护及外科干预与生物制剂的阶段化协同进行重点更新，推动治疗理念由“局部病变处理”向“炎症控制-结构修复-功能维护”的整合模式转变。鉴于pCD多呈复杂且侵袭性进展，其治疗策略直接影响患者长期功能状态及生活质量。本文聚焦《指南》中pCD相关内容，结合循证证据进行结构化解读，以期为临床实践提供更具可操作性的决策框架。一、pCD治疗理念的转变：由局部干预到全程管理流行病学资料显示，约33%~60%的CD患者在疾病进程中出现肛周病变，部分以此为首发表现［3-4］。CD合并肛周受累多提示疾病呈侵袭性表型，与住院率及外科干预风险增加密切相关，并显著影响患者生活质量和远期功能结局。若将pCD视为孤立的局部疾病处理，无论单纯依赖药物治疗，还是局部外科干预，均可能导致病变迁移或复杂化，甚至增加括约肌损伤风险［5-6］。因此，pCD的治疗决策必须纳入CD整体病程管理框架。国际指南和共识强调，pCD治疗应以控制肛周脓毒症为前提，在系统治疗基础上实现瘘管临床缓解、降低复发，并最大限度保护括约肌功能，改善长期结局［7-9］。《指南》进一步明确，在多学科协作（MDT）框架下，肛肠外科医师应深度参与CD全程管理，与消化科及相关专科密切协作，依据疾病分型及活动度制定个体化、分阶段的综合治疗策略，协同推进炎症控制、结构修复与功能维护，强化外科医师在长期管理中的定位。全程管理以规范化评估为基础，包括系统梳理CD病史、评估肠道疾病活动度与分型、明确肛周解剖结构与括约肌功能，并结合影像学判断肛周病变范围和复杂程度，同时动态评价治疗反应。系统性炎症控制是改善肛周病变的关键前提。尽管生物制剂可促进部分肛周病变缓解，但受限于肛门括约肌复杂解剖结构及肛管高压区的生理特点，复杂性肛瘘往往难以单纯依赖药物治疗实现深度愈合，多数需在充分控制感染和炎症的基础上合理实施外科干预［10］。外科治疗由并发症处理的补救手段转变为“达标治疗”框架中的关键环节，与系统治疗协同实施，形成分阶段、整体化的管理体系。这一理念重构构成了新版《指南》中pCD管理的核心逻辑。二、肛周脓毒症控制的规范化评估与干预策略《指南》将肛周脓毒症控制明确界定为pCD治疗路径的首要环节，并强调其在全程管理中的基础性地位。感染控制的充分程度直接影响后续系统治疗的实施效果及远期结局。若脓毒症处理不规范，局部炎症持续存在，可导致瘘管结构进一步复杂化，增加复发及治疗失败风险［7，11］。因此，感染控制不应只被视为急性期的简单处置，而应被归为贯穿疾病管理过程中的重要措施。盆腔磁共振（MRI）是pCD影像学评估的首选方法，用以明确瘘管走行、分支结构及脓腔范围。规范应用MRI有助于识别隐匿感染灶，减少因引流不足导致的感染迁延及再手术风险［12-13］。对于合并肛周脓肿或活动性感染的患者，应优先实施充分引流；对深部或复杂脓腔，应通过挂线或置管维持持续引流，以稳定局部炎症环境，并为系统治疗的规范启动创造条件。针对感染控制与系统治疗的衔接问题，《指南》进一步强调治疗时序的重要性。循证证据显示，单纯抗生素治疗难以替代规范的外科引流，延迟或引流不充分与瘘管复杂化密切相关。随机对照研究及长期随访资料表明，在充分引流基础上尽早启动抗肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α单克隆抗体（以下简称单抗）治疗，可提高瘘管长期缓解率［14-16］。2024年的一项Meta分析进一步指出，外科干预与生物制剂的联合策略优于单纯外科治疗，其优势主要源于感染控制后规范化的时序衔接，而非简单强化治疗强度［17］。综上所述，新版《指南》通过明确“精准评估—充分引流—规范衔接”的路径逻辑，重构了肛周脓毒症在pCD管理中的定位，使其由急性处置环节上升为全程管理的基础支点。三、复杂性肛瘘治疗的功能优先理念与策略优化《指南》在克罗恩病肛瘘（perianalfistulaCrohn′sdisease，pfCD）管理中，将“功能优先”确立为核心原则。复杂性肛瘘是pCD中最具挑战性的临床类型，其治疗不仅影响瘘管临床缓解率，更直接关系肛门控便功能及远期生活质量。因此，在充分控制肛周脓毒症的前提下，外科目标不应局限于瘘管结构性闭合，而应在实现长期临床缓解的同时最大限度保护括约肌功能，兼顾长期结局。《指南》强调分型、分层决策。低位、单纯性肛瘘可在肠道炎症缓解期谨慎实施瘘管切开术。高位或复杂性肛瘘则应避免实施激进的外科手术，以降低不可逆功能损伤风险。挂线引流被定位为基础性干预，用以维持持续引流、控制局部感染并稳定炎症环境，并为系统治疗的规范启动创造条件。研究显示，在充分引流基础上联合生物制剂或小分子药物治疗，可显著提高瘘管临床缓解率并降低复发风险，疗效优于单纯外科干预［15-17］。影像学量化评估为引流挂线的拆线时机提供了客观依据。当MRI提示瘘管纤维化程度>60%或MAGNIFI-CD指数<6分时，提示瘘管长期愈合概率增加，可作为拆除引流挂线决策的重要参考［18］。该决策模式提高了治疗时机判断的客观性和一致性，推动了复杂肛瘘术后管理由经验判断向精准判断转变。对于需实施确定性修复手术的患者，《指南》建议优先选择保留括约肌功能的术式。术式选择应结合瘘管分型、直肠炎症程度及患者既往手术史综合评估。直肠黏膜瓣推移术（advancementflap，AF）与经括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT）均以功能保护为核心，但适应证有所差异。AF适用于直肠炎症得到充分控制且局部组织条件允许的患者，系统综述显示其总体成功率约64%，失禁发生率约9.4%［19］。LIFT经括约肌间隙处理瘘管，避免括约肌切开，对肛门功能影响较小，但不适用于既往接受过括约肌间隙手术者，在联合系统治疗背景下其临床愈合率可达73.3%，并伴随术后功能评分的显著改善［20］。对于纤维蛋白胶、肛瘘栓、激光闭合术、肛瘘镜及干细胞治疗等新技术，《指南》持审慎态度，现有证据尚不足以支持常规推广。综上所述，新版《指南》通过确立功能优先原则、强化分层决策及优化治疗时序，重塑了复杂pfCD外科管理逻辑，使治疗目标由单一病灶控制转向以功能结局为导向的综合管理。四、生物制剂在pCD中的阶段化应用与协同策略《指南》进一步明确，生物制剂治疗是pCD综合治疗体系的核心组成部分，而非外科干预的替代手段。《指南》强调，其应用价值不仅体现在系统炎症控制层面，更体现在与感染控制及外科策略形成合理的时序匹配。对于合并肛周脓肿或活动性瘘管的患者，应首先进行规范引流，在局部感染得到控制后尽早启动生物制剂治疗。研究表明，术后早期应用生物制剂有助于提高瘘管愈合率，而启动间隔过长可能降低瘘管闭合率［15-16，21］。基于腹部病变循证证据显示，在感染控制充分且风险因素优化的前提下，生物制剂并未增加术后并发症发生率［22-25］。据此，pCD围手术期生物制剂管理应以风险分层为基础，而非常规推迟或停药。对于特殊类型肛周病变，《指南》同样强调系统治疗的基础作用。CD相关直肠阴道瘘应优先采用生物制剂治疗，其总体疗效与外科修复相当；仅在药物治疗无效、直肠炎症得到控制且临床症状明显时，方考虑外科干预。CD相关肛管直肠狭窄应依据狭窄的炎性与纤维化程度分层决策。炎性狭窄以强化系统治疗联合扩肛为主，纤维化狭窄在症状持续或反复扩张失败时应考虑外科干预。术式选择应结合狭窄部位及长度进行个体化决策，低位、短段狭窄可经肛处理，长段或复杂狭窄需综合评估制定治疗方案。新版《指南》通过明确生物制剂在不同阶段的定位，强化了系统治疗与外科干预之间的协同逻辑，使pCD管理由单一治疗转向阶段匹配与动态调整的综合策略。五、难治性病变的分层决策与终末管理策略《指南》在难治性pCD部分强调分层决策原则。难治性病变多表现为肛周感染反复或难以控制、复杂瘘管长期不愈合及肛门功能明显受损，部分患者甚至发展为肛管或直肠恶性肿瘤。对于经充分系统治疗及规范外科干预后仍未达到既定治疗目标的患者，应及时进行全面评估，综合判断炎症活动程度、结构破坏范围及肛门括约肌功能状态，并转入以长期结局为导向的终末阶段管理。此阶段治疗目标由促愈合转向风险控制与症状缓解，重点在于降低炎症负荷并改善生活质量。对于经抗TNF-α单抗或其他生物制剂联合规范外科治疗后仍存在持续症状或明显结构损伤者，可考虑粪便转流［7，26］。《指南》指出，粪便转流属于阶段性控制策略，而非治疗失败的标志。系统评价显示，粪便转流可在短期内缓解症状，但完全缓解率有限，且造口还纳成功率不足20%［27-28］。因此，粪便转流决策应基于充分风险评估与知情沟通，其主要目的在于症状改善和生活质量提升，而非恢复解剖结构。若粪便转流后肛周炎症仍难以控制、或出现不可逆性控便功能丧失，亦或确诊pCD相关恶性肿瘤，则应进入根治阶段，原则上行肛门直肠切除术。术前应充分控制感染并优化全身状况，手术决策应在多学科团队协作框架下综合评估生育需求及整体生活质量。尽管pCD总体癌变率不高，但一旦发生多呈侵袭性类型，预后较差［29-30］。因此，对病程长、慢性瘘管反复发作或多次手术史患者，应加强影像与病理监测，及时活检可疑病灶，确诊后遵循肿瘤根治原则处理。新版《指南》通过明确终末阶段的分层路径与决策，重构了难治性pCD的治疗目标定位，使管理重点由单纯促愈转向风险防控与结局优化。六、小结《指南》的更新不仅优化了术式与药物策略，重塑了外科在pCD长期管理中的定位，推动治疗理念由局部病灶处理向整体化、路径化管理转型，并以多学科协作与循证分层决策为支撑，促使pCD管理由经验驱动迈向规范化与精准化。展望未来，pCD的规范化诊疗仍需依托高质量前瞻性研究及真实世界数据，进一步明确治疗时序、优化长期结局评价体系，并在功能保护与生活质量改善方面形成更加可量化的评估标准。参考文献[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病外科治疗专家共识［J］.中华炎性肠病杂志（中英文），2020，4（3）：180-199.DOI：10.3760/101480-20200617-00067.InflammatoryBowelDiseaseGroup，ChineseSocietyofGastroenterology，ChineseMedicalAssociation.Chineseconsensusonsurgeryforinflammatoryboweldisease［J］.ChinJInflammBowelDis，2020，4（3）：180-199.DOI：10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