医院产科凶险性前置胎盘处理学习培训课件

凶险型前置胎盘的处理

（Perniciousplacentaprevia）**省人民医院产科**提纲定义特点处理要点定义既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处。凶险性前置胎盘往往伴有胎盘植入。ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘（八版教材）流行病学特点1993年，Chattopadhyay等通过前瞻性分析41206例分娩资料发现，有剖宫产史的患者再次妊娠时前置胎盘发生率较无剖宫产史患者升高（分别为2.54%和0.44%），有剖宫产史的前置胎盘患者中，发生胎盘植入的比例亦高于无剖宫产史者（38.2%与4.5%）前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增，1次剖宫产后发生率为11%～27%，大于4次剖宫产者则高达67%胎盘植入的发生率从上世纪七十年代1/4027，八十年代的0.8/2510次分娩，上升到了近十年的约3/1000次分娩2008—2014年北京大学第一医院统计特点发病率高出血量大子宫切除率高膀胱及

输尿管损伤多死亡率高均需剖宫产终止妊娠凶险型前置胎盘处理要点孕早期、中期及时发现。转诊——在什么医院治疗？合理期待治疗——什么时候终止妊娠？重视围术期处理——围术期怎么办？术中处理——多科协作。凶险型前置胎盘处理要点

孕早、中期孕早期超声检查孕卵着床位置，若在剖宫产切口瘢痕附近，及时终止。孕中期，原则上应采取期待疗法。如必须终止妊娠者：原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌剖宫取胎术米非司酮+米索前列醇引产依沙吖啶引产氯化钾减胎凶险型前置胎盘处理要点

转诊

及时将患者成功转至

综合实力强、具备高素质医疗团队

高水平NICU的医疗中心凶险型前置胎盘处理要点

期待治疗适时使用宫缩抑制剂酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、纠正贫血胎儿生长发育状况监护糖皮质激素促进胎肺成熟终止妊娠时机-个体化方案凶险型前置胎盘处理要点

围手术期评估胎儿情况预测孕妇术中出血量及子宫切除的可能充分与患者及家属沟通充分术前准备-大量的血源和术后监护设备尽量避免急诊手术术后严密观积极纠正贫血，预防DIC发生

防止出血！有效止血！凶险型前置胎盘处理要点

手术中凶险型前置胎盘处理要点手术难点:子宫前壁与腹壁及周围组织粘连子宫下段与膀胱粘连，少数胎盘穿透子宫壁，侵犯膀胱。子宫下段菲薄子宫下段与周围解剖结构不清。凶险型前置胎盘处理要点

手术中

始终应观察阴道出血情况最好取截石位处理要点：1、术前准备充分（建立通道、备足血源）2、腹壁纵切口、子宫切口选择恰当3、迅速娩出胎儿4、娩出子宫、扎好止血带5、应用缩宫药物6、视情况剥离胎盘7、缝扎子宫血管、缝合胎盘剥离处创面8、及时输血及凝血物质9、检测血红蛋白及凝血10、填塞压迫、髂内动脉结扎、介入11、适时切除子宫准确估计出血量!1.引流瓶2.休克指数3.血红蛋白4.患者情况凶险型前置胎盘处理要点

手术中子宫切口的选择：原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿后壁胎盘：下段横切口侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口前壁胎盘：体部或下段纵切口凶险型前置胎盘处理要点

手术中正确使用缩宫药物：欣母沛：250ug/支宫体或肌肉注射垂体后叶素：30µ＋NS500ml腹腔内使用缩宫素、巧特欣凶险型前置胎盘处理要点

手术中预防性缝扎血管：子宫动静脉、怒张的下段血管

正确处理胎盘：无大出血：不过早剥离胎盘胎盘植入：不强行剥离胎盘部分植入：局部切除缝扎止血完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于宫腔，等待自然排出按摩法、水囊法、B-Lynch缝合、垂直压迫法、方块压迫法、髂内动脉结扎法、介入法目前世界范围内用于产后止血的手术凶险型前置胎盘处理要点

手术中英国：46个研究分析水囊填塞：80.0%B-Lynch及其它保守缝合术：91.7%髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6%子宫动脉栓塞：90.7%有效性无统计学差异（P＝0.06）凶险型前置胎盘处理要点

手术期现存术式的不足子宫下段止血效果差；手术时间长费用高感染率高凶险型前置胎盘处理要点

手术中凶险型前置胎盘处理要点

手术中宫颈多重环状缝扎术（血管、肌层）从子宫下段后壁开始集中处理子宫下段血管从宫腔内环状缝扎肌层凶险型前置胎盘处理要点

手术中技术风险输尿管损伤---手指顶起阔韧带子宫坏死---结扎子宫动脉下行支、阴道支，坏死率低生殖内分泌的影响---未干扰子宫动脉卵巢支，继续研究凶险型前置胎盘处理要点

手术中凶险型前置胎盘处理要点

手术中晚期产后出血、继发感染、二次手术的风险。术前充分的患者及家属沟通。可能存在的医疗隐患凶险型前置胎盘处理要点

手术中各种止血方法的选择原则：先简单、后复杂，先无创、后有创尽可能保留生育功能和生理功能一旦保守治疗无效，果断切除子宫挽救生命强调技术个体化：医生的手术熟悉程度：医院的抢救条件：根据病人的状况：凶险型前置胎盘处理要点

手术中子宫切除：是不是抢救病人的唯一方法？手术时机？下列情况应考虑手术：出血2000-3000ml时休克、DIC根据医院条件：如血源不足时患者的年龄、生育要求、经济状况。凶险型前置胎盘处理要点

手术中子宫切除应注意的问题？术式选择：建议全切：前置胎盘、DIC晚期、下段和宫颈损伤等操作要点：以最快速度“钳夹、切断、下移”：紧贴子宫钳夹切除：凶险型前置胎盘处理要点

手术中腹腔填塞争取时间使血液动力学稳定，恢复凝血功能！子宫切除后仍弥漫渗血怎么办？“血液包”服务

--理论上是最理想的大出血的替代疗法被用于替换一个70KG重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量近似于血浆与红细胞量以60:40配比

6∪红细胞400ml新鲜冰冻血浆1∪新鲜冰冻血小板继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三级急救处理凶险型前置胎盘处理要点

手术后我院2016-2017年住院治疗的65例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，通过实施子宫下段环扎止血带、双侧子宫动脉上行支结扎、宫颈提拉式缝合、子宫下段前壁部分切除，子宫下段双切口，宫腔球囊填塞等术式，除一例大面积全层植入，剥离过程中引起大出血外，其余全部保留子宫，平均出血量在1000-2000ml.凶险性前置胎盘伴植入的处理，难点在于，病变多样化：植入面积广；中央型宫颈周围胎盘附着处广泛渗血；下段菲薄，部分侵及膀胱。术前处理1，完善的术前检查和术前评估术前做彩超及核磁共振了解是否伴有胎盘植入及植入的深度和广度，了解胎盘与子宫肌层及膀胱的关系。2，术前做好相关科室会诊，并参加病例讨论，包括影像科、泌尿外科、麻醉科、新生儿科、输血科，介入科。3，做好充分的输血准备：对于高度怀疑胎盘植入者，术前通知血库做好大量输血或自体血回输准备，与患者充分的术前沟通，部分应用腹主动脉球囊阻断。.可放置于腹主动脉

也可放置于双侧髂内动脉腹主动脉球囊导管置放术手术步骤麻醉：采取腰麻或者全麻选取子宫切口：选取子宫前壁下段无胎盘附着或胎盘较薄部位做切口，避免常规取子宫下段切口致使大血窦或大血管断裂而造成的孕妇及宫内胎儿失血胎儿出生后，立即交予新生儿科大夫及助产士处理。手术步骤使用止血带及剥离胎盘：断脐后，子宫肌注缩宫素10u及卡前列素氨丁三醇250ug。立即使用橡胶止血带环绕剖宫产切口下方子宫颈峡部、行环形活结捆扎。剥离过程中应观察子宫浆膜层情况，避免过度用力或撕扯，必要时可将子宫前壁菲薄处连同胎盘一并切除，可避免直接剥离，引起剥离面大面积出血，有效的减少出血。胎盘植入到膀胱，无法剥离者，可行部分膀胱切除术和膀胱修补术。手术步骤

双侧子宫动脉结扎：提起子宫，暴露子宫阔韧带，触及子宫动脉上行支搏动，用0号可吸收线从子宫阔韧带无血管处进针，贯穿缝合子宫狭部子宫动脉上行支分叉处内侧2cm，避免穿透子宫内膜，然后再从后向前穿透子宫阔韧带无血管区，出针打结结扎子宫动脉上行支。同样的方法结扎对侧子宫动脉上行支。（由于前置胎盘常伴宫缩乏力，导致出血增多；也可减少大面积宫腔植入引起的出血。）手术步骤宫颈提拉式缝合：组织钳（爱丽丝钳）钳夹宫颈内口组织，向上提拉。将宫颈内口及子宫下段周围胎盘附着处，广泛渗出血部位连续或间断缝合止血。双切口缝合：对于为避开胎盘组织，切口部位偏上，前壁及下段较厚者，宫颈内口难于暴露缝合，可在宫颈内口上方约2-3CM处另打一横切口，同法行宫颈及周围组织提拉式缝合。手术步骤

子宫修复整形：前壁菲薄者，下推膀胱后行部分切除并修复整形。术后宫腔内防止球囊压迫止血，24小