临床条臂丛神经解剖、损伤和诊疗要点

临床条臂丛神经解剖、损伤和诊疗要点臂丛，是几个神经丛中结构最复杂的一个，因状若密集生长的草木而得名。由于臂丛解剖复杂，走行曲折，又支配覆盖着上肢近乎全部的感觉、运动功能，其损伤会导致患者上肢感觉运动功能的部分丧失或完全丧失，影响日常生活和工作。因此，熟练掌握臂丛神经分支、走行、支配及诊断要点可为其损伤治疗提供最有利的保障。一、臂丛神经臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的分支分布于胸上肢肌，上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外），以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下3个干；每个干在锁骨上方或后方又分为前、后2股；由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束；三束分别从内、外、后三面包围腋动脉。二、臂丛神经的分支、走行、支配和损伤分析1.腋神经（C5~C6）起自后束，与旋肱后血管伴行，紧贴肱骨外髁颈，穿四边孔，发出分支支配三角肌、小圆肌和三角肌区域的皮肤。若肱骨外髁颈骨折、肩关节脱位、腋杖使用不当，损伤腋神经，可致三角肌瘫痪。此时表现肩不能外展，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。2.肌皮神经（C5~C7）起自外侧束，穿喙肱肌，分布于肱二头肌、肱肌、喙肱肌，主要支配上臂屈曲动作和旋后动作。皮支为前臂外侧皮神经，分布在前臂外侧皮肤。肌皮神经损伤常见于脱臼，以及关节脱位损伤，损伤机会较少。但平时要注意保护关节，避免发生脱位，以及牵拉引起损伤。3.正中神经（C5~T1）起自内、外侧束，沿肱二头肌内侧沟下行，穿旋前圆肌，指浅屈肌腱弓，行于指浅、指深屈肌之间，桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间进入腕管，穿掌腱膜深面进入手掌，分成数支指掌侧总神经。肌支支配的肌肉分为4个连续群组：前臂近端群、骨间前群、大鱼际运动群和终末群。前臂近端群包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌和掌长肌；骨间前群(骨间前神经支配)包括指深屈肌(第2指和第3指)、拇长屈肌和旋前方肌；大鱼际运动群包括拇短展肌、拇短屈肌浅头和拇对掌肌；终末群包括第1和第2蚓状肌。腕部正中神经位于掌长肌腱深面，受损伤的机会较多，占上肢正中神经损伤的绝大部分。若得不到及时有效的修复，常会造成严重的手功能障碍。症状表现：上臂肌腱、肌肉损伤引起疼痛，上臂感觉减退、丧失，拇指对掌功能丧失等。4.尺神经（C8~T1）起自内侧束，初与肱动脉伴行，继而离开肱动脉向后下方，至内上髁后方的尺神经沟；再向下穿经尺侧腕屈肌到前臂内侧，沿指浅屈肌和尺侧腕屈肌之间下行，在前臂中、下1/3交界处，分为较粗的掌支和较细的手背支。尺神经在前臂上部发出肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在中部发出细的皮支，向下穿过深筋膜，分布于小鱼际的皮肤。尺神经容易损伤的部位包括肱骨内上髁、尺侧腕屈肌起点和豌豆骨外侧。尺神经受损表现屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，出现“爪形手”。感觉障碍表现为手掌和手背内侧缘皮肤感觉丧失。5.桡神经（C5~T1）起自后束，经桡神经沟（肱骨肌管），经肱骨外上髁上方，经肱肌和肱桡肌之间；经肱骨外上髁前面分为：浅支和深支。桡神经在肱骨中段和桡骨颈处骨折时最易发生损伤。在臂中段后方，桡神经紧贴肱骨的桡神经沟走行，因此，肱骨中段或中、下1/3交界处骨折容易合并桡神经的损伤。这会导致前臂伸肌群瘫痪，表现为抬前臂呈“垂腕”状，同时第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显（公众号：疼痛康复研究）。6.胸长神经（C5~C7）由C5~C7脊神经前支组成，在形成臂丛神经干之前形成胸长神经，走行于臂丛近端尾部，第1肋后外部前斜角肌、中斜角肌之间，并最终支配前锯肌。其损伤会引起前锯肌瘫痪，形成“翼状肩”。7.胸背神经（C6~C8）起自后束，沿肩胛骨外侧缘，分布于背阔肌，乳腺癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤该神经（公众号：疼痛康复研究）。8.肩胛背神经（C4~C5）起自神经根，经臂丛神经后方，穿中斜角肌，伴肩胛背动脉，分布于菱形肌和肩胛提肌。其神经损伤较少见，如果出现损伤，可会导致颈肩背部疼痛等不适；上臂上举受限；肩部无力；偶有手麻。9.肩胛上神经（C5~C6）起自臂丛上部，经肩胛上切迹进入冈上窝，伴肩胛上动脉，经过肩胛下孔进入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌、肩关节。其神经卡压会出现肩部后外侧和上臂深部弥漫性疼痛。也可出现冈上肌瘫痪而难以作起始30°的上臂外展动作，冈下肌瘫痪而难以完成肩关节外旋动作。10.肩胛下神经（C5~C7）起自臂丛后束，沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌。该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及肩胛下肌和大圆肌。11.胸内侧神经（C8~T1）起自臂丛内侧束，在腋动脉前面与胸外侧神经的纤维汇合，然后进入胸小肌的深面，发出一些分支支配该肌肉，部分神经纤维支配胸大肌。该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及胸大肌和胸小肌。12.胸外侧神经（C5~C7）起自臂丛外侧束，在腋动、静脉前方，穿锁胸筋膜，支配胸大肌、胸小肌。该神经没有皮支，因此病变导致的疼痛为运动型，涉及胸大肌和胸小肌。13.臂内侧皮神经（C8~T1）起自臂丛内侧束，腋静脉内侧，分布于臂内侧、臂前面皮肤。臂内侧皮神经为上臂内侧皮肤提供感觉。在上臂部或腋窝的手术中会造成它的损伤，会引起上臂内侧的疼痛或感觉异常。14.前臂内侧皮神经（C8~T1）起自臂丛内侧束，位于腋窝内腋动脉和静脉的浅表，伴贵要静脉穿过肱三头肌和肱肌之间；然后进入肱二头肌上方的肱筋膜，并在肱动脉的尺侧走行，最终在肘部远端分成：前支和后支。前臂内侧皮神经的前支和后支通常出现在内上髁和外上髁水平。前臂内侧皮神经为前臂内侧以及鹰嘴上的皮肤提供感觉神经支配。当其损伤时，会造成前臂内侧和肘前内侧疼痛和感觉异常。15.锁骨下神经（C5~C6）锁骨下神经起自C5~C6的前支，从上干发出，在臂丛前面下降，经锁骨下肌的后面分布于该肌。发出肌支支配锁骨下肌，皮支支配锁骨区域皮肤。锁骨下神经损伤表现为锁骨下肌紧张和锁骨区域疼痛。三、臂丛神经损伤的诊断1.有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）2.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛=根干部锁骨下部臂丛=束枝部锁骨部臂丛=股部胸大肌正常：外侧束以下病变(锁骨下部)胸大肌异常：外侧束以上病变(锁骨上部)背阔肌正常：后束以下病变(锁骨下部)背阔肌异常：后束以上病变(锁骨上部)3.根干与束支的定位：五大神经组合诊断腋

+肌皮——上干腋

+桡——后束肌皮+正中——外侧束正中+尺——内侧束下干4.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别四、臂丛神经损伤的治疗1.保守治疗指征：病程＜3M（节后）病程在3~6个月.体征、症状进行性好转MNCV、SNAP出现根据神经肌电图表现明确损伤性质：

①完全损伤：有自发电活动，无MUP，CMAP、SNAP、MNCV均消失;

②严重损伤：有自发电活动，无MUP，CMAP波幅下降、S