临床妇科急腹症诊断技巧

临床妇科急腹症诊断技巧一、妇科CT图像的解读基础——定位方法1.阴道和子宫颈的识别阴道和子宫颈位置相对固定首先识别阴道，沿阴道向头侧追踪即可确认子宫颈2.子宫的识别子宫的增强程度因年龄而异CT增强扫描有助于识别子宫根据膀胱充盈程度，追踪子宫颈下方的连续结构，判断子宫是前屈还是后屈CT增强表现：肌层：常显示为高密度结构（图17-1→）子宫内膜：呈低密度（图17-1○）3.卵巢的识别位于子宫左右两侧的囊泡状结构即为卵巢（图17-1→）卵巢边缘会增强，CT增强扫描中较易识别卵巢与周围肠管不连续识别困难的情况：初潮前或闭经后的女性4.其他注意事项卵巢状态和大小随月经周期变化生育期女性卵巢可能存在单房性囊肿直径

<3cm

的囊肿难以确定是否为病变囊肿壁薄、无固体成分，直径

5–6cm

→通常怀疑功能性卵巢囊肿功能性卵巢囊肿一般

2个月内

消失或缩小卵巢内部密度通常与水相近输卵管通常不可见生育期女性可能有少量生理性腹水二、病例分析病例1：卵巢出血（ovarianhemorrhage）患者信息年龄：20岁女性主诉：3小时前突发下腹部疼痛体格检查：腹肌紧张（-）实验室：白细胞：109×10⁹/LCRP：1.0mg/L月经史：末次月经3周前开始，月经期5天妊娠试验：阴性检查：CT（图17-2、17-3）CT表现子宫左侧可见边界不清的圆形高密度结构（图17-2○）——考虑卵巢来源周围有增强的被膜状结构（图17-3）卵巢较正常更大、密度更高CT平扫提示内部高密度为出血性（图17-2○）直肠子宫陷凹处腹水密度略微增高（图17-2）诊断与处理无子宫内膜异位症病史保守治疗后随访无异常→

卵巢出血注意：妊娠试验阴性，可与异位妊娠鉴别；但影像上两者有时难以区分病例2：异位妊娠破裂（右侧输卵管壶腹部妊娠）患者信息年龄：20岁女性主诉：腹痛妊娠试验：阳性CT（图17-4、17-5）CT表现血性腹水：CT值约35HU与血性腹水接触并扩散的高密度结构（CT值约70HU）→

血肿右侧附件区：可见胎囊与血液混合的低密度结构（图17-4○）CT增强：周围被强化的有绒毛膜的输卵管壁（图17-5○）诊断手术后确认：右侧输卵管壶腹部妊娠破裂病例3：子宫内膜异位囊肿破裂患者信息年龄：20岁女性主诉：性交后腹痛妊娠试验：阳性CT及MRI（图17-6、17-7）CT表现左侧附件区卵巢来源肿瘤性病变，背侧稍高密度影（图17-6→）直肠子宫陷凹：腹膜增厚、腹水潴留、强化（图17-6→）MRI表现脂肪抑制成像：肿瘤内部

T₁高信号占位（图17-7○）→提示子宫内膜异位囊肿诊断手术后确认：子宫内膜异位囊肿破裂病例4：成熟性囊性畸胎瘤伴卵巢肿块蒂扭转患者信息年龄：20岁女性主诉：下腹部疼痛伴呕吐（8小时前开始）体格检查：腹肌紧张（±）实验室：白细胞：13.6×10⁹/LCRP：0.5mg/L月经史：末次月经1周前开始，月经期5天妊娠试验：阴性CT（图17-8、17-9、17-10）CT表现子宫腹侧至少2处低密度影（图17-8→），相邻处有钙化灶（图17-8○）低密度结构不是肠道，周围肠道无连续性脂肪窗（窗宽300HU，窗位-50HU）显示：病变内部密度与周围脂肪组织类似→含有脂肪成分提示成熟性囊性畸胎瘤子宫右侧可见正常卵巢囊性结构（图17-8→）→病变来源于左侧卵巢病变左前方有稍高密度的条索状结构，与子宫左侧连续，且扭曲（图17-10→）→提示蒂扭转诊断左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴蒂扭转三、关键疾病的知识点总结1.卵巢出血（ovarianhemorrhage）[2-4]病因与发生常见于外伤或辅助生殖过程中无外部原因时，多为卵泡或黄体出血，其中黄体出血占70%–80%卵泡出血多发生于月经周期中后期（排卵期或黄体期）性交常为诱因，但病史难以获取随着抗凝疗法普及，中老年卵巢出血病例增多[5]临床表现多数仅表现为下腹部疼痛腹膜腔出血时，症状类似异位妊娠输卵管破裂（剧烈疼痛、腹膜刺激征）妊娠期也可发生黄体出血，需注意CT表现平扫：囊肿周围滞留的高密度液体提示血性腹水；卵巢本身被血肿占据后密度更高增强：黄体囊肿壁一般明显增强，囊肿可能不饱满或塌陷2.异位妊娠（ectopicpregnancy）流行病学占全部妊娠的

0.5%–1%近年因体外受精、胚胎移植普及，发生率增高性传播疾病（如衣原体感染）也可能是病因发生部位95%为输卵管妊娠

[6]壶腹部：70%–80%峡部：10%–25%间质部：2%–5%CT表现血性腹水输卵管血肿、输卵管周围血肿流产型：输卵管内血肿呈高密度增强：带有绒毛膜绒毛的输卵管壁会强化（正常输卵管不强化）与卵巢出血的鉴别增强的绒毛组织和/或胎囊

→高度提示异位妊娠异位妊娠时子宫可能稍大、子宫内膜增厚（但非特异性）妊娠试验：阳性有助鉴别，但正常妊娠早期合并卵巢出血时也可阳性，需注意3.卵巢囊肿破裂（ruptureofovariancyst）常见类型成熟性囊性畸胎瘤破裂子宫内膜异位囊肿破裂（发生率较高）后果内容物进入腹膜腔→

化学性腹膜炎可导致粘连性肠梗阻和不孕

→需及时腹腔灌洗影像表现囊肿表面下陷、凹痕囊壁破裂、变薄成熟性囊性畸胎瘤：腹腔内脂肪成分与腹水形成液面子宫内膜异位囊肿：渗漏的血液CT高密度；MRIT₁加权呈不受脂肪抑制的高信号（但卵巢出血也可类似，鉴别困难）4.卵巢肿块蒂扭转（torsionofovarianmass）[3-4,9-10]易发肿块类型成熟性囊性畸胎瘤功能性卵巢囊肿良性囊性卵巢肿瘤上述肿块与周围结构连接松散，易扭转子宫内膜异位囊肿因易粘连，扭转较少见儿童特殊注意儿童附件固定不牢固，正常卵巢也可能发生扭转扭转后静脉受阻→卵巢出血性梗死（类似血肿）临床表现下腹部突然疼痛常伴恶心、呕吐CT/MRI表现（特异性征象）引起水肿/淤血的输卵管和周围肠系膜与卵巢肿块接触，形成与子宫相连的块状或条索状结构血管集中在条索状结构中肿块表面血管、肿块内血肿严重扭转时增强效果不明显（动脉闭塞）非特异性表现子宫向患侧移位患侧血管扩张少量腹水脂肪组织浸润治疗通常行输卵管切除术若无梗死，可仅解除扭转，保留卵巢四、窗宽与窗位（CT值基础）CT值（HounsfieldUnit,HU）水的CT值定为

0HU比水衰减弱→CT值为负（如脂肪）比水衰减强→CT值为正（如骨、钙化）窗宽（WindowWidth,WW）与窗位（WindowLevel,WL）CT图像用十几个灰度色阶表示CT值范围窗宽：显示的CT值范围窗位：显示范围的中心CT值例：图17-8中WW=300HU，WL=60HU210HU→白色<-90HU→黑色中间值→灰度表示窗宽增宽

→对比度降低窗宽变窄

→窗位附近对比度增高，其余部分黑白极端临床应用图17-9：使用脂肪窗（WL=-50HU，WW=300HU）可清晰显示脂肪成分，帮助诊断成熟性囊性畸胎瘤五、临床提示与总结妇科急腹症在紧急手术中占比高：65岁以下因急腹症紧急手术者，妇科急腹症占

21%

[12]→必须掌握其影像诊断首检查为超声，但实际急诊中常使用CT和MRI（因妇产科医师阴道超声操作不普及