《中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南（2026 版）》解读及ICU血糖监控操作指南

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2026版）》解读及ICU血糖监控操作指南《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2026版）》是中华医学会重症医学分会发布的最新权威指南，核心更新是强化“镇痛优先、浅镇静、目标导向、个体化滴定”，并全面优化评估体系、药物选择与谵妄防控，更强调器官保护与全周期管理。同时，ICU患者因疾病应激、治疗干预等易出现血糖代谢紊乱，规范血糖监控是改善患者预后的重要环节，以下结合临床规范制定ICU血糖监控操作指南。一、指南核心定位与更新背景适用人群：≥18岁ICU患者（内/外/急诊、术后、脓毒症、ARDS、神经重症等）。制定方法：GRADE分级（证据质量：高/中/低/极低；推荐强度：强/弱）+最佳实践声明（BPS）。核心理念：镇痛优先于镇静，目标是缓解痛苦、抑制过度应激、保护器官、减少谵妄、缩短机械通气与ICU停留。关键更新：从“深镇静为主”转向优先浅镇静（RASS-2~+1）。疼痛/镇静/谵妄标准化评估全覆盖。药物选择弱化苯二氮䓬、主推右美托咪定、多模式镇痛。强调每日镇静中断（DSI）、自主呼吸试验（SBT）联动。特殊人群（老年、肝肾功能不全、神经重症、循环不稳）差异化方案。二、疼痛评估与镇痛治疗（核心：先镇痛）1.疼痛评估工具（必选）清醒可交流：NRS（数字评分）0–10（目标≤4分）。镇静/无法交流：BPS（行为疼痛量表）、CPOT（目标BPS≤3分、CPOT≤3分）。推荐：所有机械通气患者常规每2–4小时评估疼痛。2.镇痛药物与策略（2026强推荐）一线阿片类（BPS）：瑞芬太尼：短效、快速滴定、适合循环不稳/术后。芬太尼/舒芬太尼：常用、肾衰安全。吗啡：慎用于低血压、呼吸抑制、肾衰。多模式镇痛（弱推荐，高级证据）：阿片+非甾体（NSAIDs）/对乙酰氨基酚（减阿片量、防不良反应）。阿片+氯胺酮（亚麻醉剂量）：尤其创伤/术后/躁动。阿片+加巴喷丁/普瑞巴林：神经病理性疼痛、防谵妄。非药物：体位、抚触、噪音/光线控制、集中护理。三、镇静深度、评估与药物选择（2026最大变化）1.镇静深度分层（推荐12：个体化，弱推荐，中级证据）浅镇静（优先）：RASS-2~+1（易唤醒、遵嘱、自主呼吸）适用：血流动力学稳定、常规机械通气、术后、脱机过渡期。深镇静：RASS-3~-4（难唤醒）适用：严重ARDS、颅内高压、人机对抗剧烈、休克复苏早期、严重哮喘。2.镇静评估（必选）RASS（首选）、SAS。频率：启动/调整后15–30分钟复评；稳定后2–4小时。3.镇静药物选择（2026推荐）丙泊酚（BPS）：起效快、清醒快、降颅压；警惕丙泊酚输注综合征（高脂、高钾、代酸、心衰）（>48h、>4mg/kg/h风险高）。右美托咪定（Dex）（弱推荐，低级证据）：2026主推：α2激动剂、无呼吸抑制、清醒镇静、防谵妄、减通气时间。负荷1μg/kg（10min），维持0.2–0.7μg/kg/h；慎用于心动过缓（<50次/分）、房室传导阻滞。苯二氮䓬类（咪达唑仑、劳拉西泮）（BPS，但限制）：易蓄积、高谵妄风险、延长脱机；仅短期用于癫痫、酒精戒断、严重焦虑。推荐原则：优先：右美托咪定±丙泊酚（浅镇静）。避免长期单用苯二氮䓬。4.每日镇静中断（DSI/SAT）（推荐13）仅深镇静患者（RASS≤-3）宜每日中断（浅镇静获益有限）。与SBT（自主呼吸试验）联动：唤醒→评估意识→SBT→决定是否脱机。四、谵妄预防与治疗（2026重点强化）评估：CAM-ICU、ICDSC（每8–12小时）。预防（强推荐）：早期活动、优化睡眠、控制噪音/光线、减少约束。优先右美托咪定、避免苯二氮䓬、充分镇痛。治疗：非药物：去除诱因（疼痛、缺氧、感染、电解质紊乱）。药物：氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平（短期、小剂量）；Dex可用于预防/治疗。五、特殊人群与场景（2026细化）老年（≥65岁）药代动力学改变、高谵妄/低血压风险；减量30–50%、优先Dex、避免长效苯二氮䓬。肝肾功能不全肾衰：避免吗啡、哌替啶；选芬太尼、瑞芬太尼、Dex。肝衰：避免咪达唑仑、地西泮；选丙泊酚、Dex。神经重症（颅脑损伤、卒中、颅内高压）镇静目标：RASS-3~-1（防躁动升颅压）。药物：丙泊酚（降颅压）、Dex（不升颅压、防谵妄）；避免苯二氮䓬（影响神经评估）。循环不稳定（休克、低血压）优先瑞芬太尼、芬太尼、Dex（低剂量）；丙泊酚慎用（扩血管）；苯二氮䓬尽量不用。ARDS/严重呼吸衰竭早期（48h内）：允许深镇静（RASS-3~-4）以实现肺保护通气、减少人机对抗。稳定后：尽快浅镇静、早期活动、DSI。六、2026版核心推荐要点（速记）镇痛优先：所有患者先评估疼痛、充分镇痛再镇静。浅镇静为主：稳定患者RASS-2~+1；深镇静仅用于特定指征。药物优选：右美托咪定、丙泊酚；苯二氮䓬限制使用。多模式：镇痛联合非阿片；镇静联合非药物。目标导向+动态滴定：评估→给药→复评→调整闭环。每日唤醒（深镇静）+SBT：缩短脱机与ICU停留。谵妄全程防控：早期活动、充分镇痛、Dex优先、少苯二氮䓬。个体化：年龄、器官功能、疾病状态差异化方案。七、与旧版（2013/2018）主要差异镇静策略：深→浅为主。药物地位：右美托咪定升级、苯二氮䓬降级。评估：强制标准化、高频复评。谵妄：从“治疗”到预防优先、全程管理。特殊人群：老年、肝肾、神经重症细化方案。八、ICU血糖监控操作指南1.监控目的与适用人群监控目的：及时识别高血糖、低血糖及血糖波动，预防血糖紊乱导致的神经系统、心血管系统、肾脏系统损伤，减少感染、愈合延迟等并发症，改善ICU患者预后；尤其需配合镇痛镇静治疗，避免镇静镇痛药物与血糖紊乱相互影响，降低酮症酸中毒、低血糖昏迷等严重不良事件风险。适用人群：所有ICU住院患者，重点监控对象包括：术后患者、脓毒症/感染性休克患者、接受肠内/肠外营养患者、使用糖皮质激素/镇痛镇静药物患者、合并糖尿病患者、老年及肝肾功能不全患者；其中，意识不清、术后麻醉未醒、接受机械通气的镇静患者，需强化血糖监控，避免隐匿性血糖异常未及时发现。2.血糖监控标准与目标正常参考范围：空腹血糖3.9~6.1mmol/L，随机血糖<11.1mmol/L；非糖尿病患者低血糖诊断标准为<2.8mmol/L，糖尿病患者低血糖诊断标准为<3.9mmol/L；当随机血糖≥37.0mmol/L时，需高度警惕酮症酸中毒风险，立即启动急救干预。ICU目标血糖：常规患者目标血糖控制在7.8~10.0mmol/L；合并糖尿病、脑血管疾病、老年患者可适当放宽至7.8~11.1mmol/L；严重感染、休克复苏期患者可暂时放宽至11.1~13.9mmol/L，病情稳定后及时调整至常规目标，避免过度降糖导致低血糖风险，同时防止血糖过高诱发酮症酸中毒。异常诊断标准：应激性高血糖定义为入院后两次及以上快速血糖≥126mg/dL（7.0mmol/L）或随机血糖≥200mg/dL（11.1mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%有助于识别糖尿病患者，应激性高血糖患者多表现为HbA1c<6.5%；酮症酸中毒辅助诊断：血糖显著升高（通常>16.7mmol/L）、血气分析提示酸中毒，伴恶心、呕吐、胸闷气促等症状时，需立即排查。3.监控方法与操作流程（1）采样方式选择（优先顺序）动脉血：优先选择，准确性最高，适用于血流动力学不稳定、血糖波动大、接受机械通气及镇痛镇静的危重患者，可结合血气分析同步检测，减少穿刺次数，同时便于同步评估酸碱平衡，及时发现酮症酸中毒迹象。静脉血：次选，使用自动生化仪器检测为金标准，适用于病情稳定、血糖波动小的患者；ICU常用血气分析仪辅助检测，较血糖仪更准确，可避免指尖血受外周循环影响导致的偏差。毛细血管血（指尖血）：便捷快速，适用于病情稳定、需频繁监测的患者，作为快速筛查手段，不可作为调整降糖治疗的唯一依据；连续血糖监测（CGM）可用于血糖波动较大的重症患者，实时监测血糖动态变化，尤其适用于意识不清、无法配合指尖采血的镇静患者，建议配合医疗级蓝牙网关使用，实现血糖数据无接触采集、实时传输与分级预警，降低院感风险，提升干预效率。（2）操作步骤（以指尖血为例，动脉血/静脉血按常规穿刺流程）准备用物：血糖仪、血糖试纸、采血针、75%酒精、无菌棉签、止血带（静脉血需用），检查血糖仪电量、试纸有效期，确保试纸与血糖仪匹配；若使用连续血糖监测设备，需检查传感器连接状态，确保设备正常运行。患者准备：选择患者食指、中指、无名指指尖指腹侧，避免水肿、破损、淤青部位；若患者手部冰凉，可搓揉手部或用温水擦拭，促进血液循环，确保采血顺利；对于镇静、意识不清患者，需固定手部，避免穿刺时肢体活动导致损伤。消毒：用75%酒精棉签擦拭采血部位，待酒精完全挥发后再采血，避免酒精稀释血液影响结果，禁止未干时穿刺导致疼痛加剧、结果偏差或皮肤刺激；连续血糖监测传感器粘贴部位，需按规范消毒，待干燥后粘贴，避免感染。采血：用采血针垂直刺入指尖皮肤，深度以能自然流出一滴饱满血液为宜，避免用力挤压，防止组织液混入血液导致结果偏低；动脉血/静脉血采集按常规穿刺流程操作，严格执行无菌原则，采集后及时送检。检测：将血液滴入血糖试纸反应区，立即将试纸插入血糖仪，等待检测结果（通常10~30秒），同时用无菌棉签按压采血部位3~5分钟，直至止血，禁止揉搓穿刺部位，避免皮下淤血；连续血糖监测设备需每日校准1~2次，确保监测准确性，若出现数据异常，及时排查传感器故障或重新校准。记录与处理：准确记录检测时间、血糖值、采样方式、患者状态（如是否使用降糖药、营养支持、镇痛镇静药物）；若使用医疗级蓝牙网关，血糖数据可自动同步至医院HIS、EMR电子病历系统，无需手动录入，减少数据错漏；检测结果异常时，立即报告医生，启动对应干预措施。（3）监控频率（个体化调整）新入院ICU患者、持续胰岛素输注患者、血糖波动大患者、接受连续血糖监测的危重患者：每1小时监测1次（连续血糖监测可实时监测），直至血糖水平和胰岛素输注速率稳定后，改为每2~4小时监测1次。病情稳定、血糖控制良好患者：每4~6小时监测1次；夜间可适当延长至6~8小时，但需密切观察患者有无低血糖症状（如出汗、心悸、意识模糊），尤其对于镇静患者，需结合生命体征变化综合判断。低血糖高风险患者（老年、肝肾功能不全、使用降糖药、进食不足、镇静意识不清）：每1~2小时监测1次；发生低血糖后，给予治疗15分钟内复评，直至血糖稳定在目标范围；发生严重高血糖（≥16.7mmol/L）时，每30~60分钟监测1次，直至血糖降至安全范围。（4）异常处理原则低血糖处理：立即给予50%葡萄糖注射液15~20ml静脉推注，15分钟后复评血糖，若仍低于目标值，可重复给药；对于意识不清、无法经口进食的患者，避免经口喂糖，防止误吸，同时暂停胰岛素输注（若正在使用），密切监测生命体征，排查低血糖诱因。高血糖处理：根据血糖水平调整胰岛素输注剂量，避免一次性大剂量给药导致血糖骤降；若血糖≥16.7mmol/L，需排查是否合并酮症酸中毒，同步监测血气分析、电解质，必要时启动补液、纠酸治疗，避免病情进展危及生命。院感防控要求：采血用物一次性使用，避免交叉感染；连续血糖监测传感器按规范更换，粘贴部位每日检查，若出现红肿、渗液，及时更换部位并消毒；医护人员操作前后严格洗手，使用医疗级蓝牙网关可实现无接触数据采集，进一步降低院感风险。（5）特殊注意事项与镇痛镇静治疗协同：使用右美托咪定、丙泊酚等镇静药物时