成中大中医内科学课件05肾系病证-5阳痿

阳痿一、定义阳萎是指成年男子性交时，由于阴茎痿软举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。作为一种病态，病人的症状有持续一定时期的特点。因此，对于发热、过度劳累、情绪反应等因素造成的一时性的上述表现，不能视为病态。二、病名源流阳萎病证首载于《内经》：《灵枢·邪气脏腑病形》中称阳痿为“阴痿”；《素问·痿论》称之为“宗筋弛纵”和“筋痿”。《重订济生方·虚损论治》有更含蓄的说法：“阳事不举”。三、范围男性学中“阴茎勃起功能障碍”：阴茎在正常性刺激情况下，持续地或反复地不能勃起或勃起不坚，或是勃起时间短暂并很快疲软，不能进行性交即为勃起功能障碍。阴茎勃起功能障碍可分：①精神心理性勃起功能障碍，②器质性勃起功能障碍等两大类。器质性病变超过15%～40%，有的并见多种器质性病变。随年龄增长，性功能可能会发生质和量的变化，勃起功能障碍亦随之增高：55岁以前其发病率约7%，60岁以后可增长至18.5%～75%。精神心理因素：与个人的性格特点、生活环境、社会经历、心理状态等相关。还有性无知或错误的性教育、心理创伤、家庭夫妇感情不和睦、疲劳、性生活环境不理想等都是影响勃起功能的心理因素。器质性因素：生殖器官发育不全；手术或外伤损伤神经或阴茎海绵体；内分泌代谢疾病尤其是糖尿病的血管与神经损伤。下丘脑-垂体-肾上腺-性腺轴病变，NS疾病，血管疾病，全身性疾病，吸烟、酗酒等不良嗜好等以及许多药物均可以引起勃起功能障碍。如果性生活中从未发生过满意阴茎勃起，不能进行正常性交者为原发性阳痿；原来性生活正常，以后因各种原因导致阳痿者为继发性阳痿。阴茎在任何时候和条件下，从未发生过勃起者为完全性阳痿；在某些场合能正常勃起，而在另外环境下发生勃起功能障碍者为境遇性阳痿。四、病因病机阳痿阳痿阴茎古之俗称痿软无力之称宗筋之会，为肝所主

脾之经筋皆聚于阴器

肾开窍于前后二阴

(热盛则)宗筋弛纵

气大衰而不起不用

心君失令，作强失用下焦湿热情志所伤饮食劳倦疾病房劳发病：起病缓慢（必须有一定时期才能判定）。基本病机：肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。病位：在宗筋。病变脏腑在肝、肾、心、脾。病性：有虚实之分。在肝者与肝郁不舒、湿热下注有关，多属实证；在心、脾、肾者与心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰等有关，多属虚证。但湿邪常伤阳气，热邪灼伤阴液，郁久也易化火伤阴，形成邪气伤正之表现；或是脾虚不运而痰湿生，久病入络则夹瘀，形成因虚致实之候，在临床上表现出虚实夹杂之证。五、诊查要点『诊断依据』

1.成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。

2.常伴神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3.本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。

4.（现代医学临床诊断一般要求病史应超过3个月）。『病证鉴别』 阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证。早泄是指同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。早泄日久不愈，可进展为阳痿，因此阳痿病情重于早泄。『相关检查』血、尿常规检查，肝肾功能及血糖、血脂的检查。可疑病人的甲状腺功能检查与糖耐量试验。性欲功能改变者测定性激素水平。特殊检查：①夜间阴茎勃起试验；②有关血管检查如化学假体试验的阴茎血流检查、多普勒阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体造影或动脉造影；③有关神经支配检查如体感诱发电位检查等。六、辨证论治『辨证要点』分清病证的虚实以及虚实夹杂之证。虚证有气血阴阳亏虚，并有心、脾、肾等脏腑的不同。实证有肝郁气滞与湿热阻滞的不同。『治疗原则』补虚泻实是其通用原则。 泻实：肝郁宜疏通，湿热宜清利。 补虚：命门火衰当温补，结合补精；心脾两虚当调养气血，佐以温补开郁。对于虚实夹杂者需补泻并用。『分证论治』①命门火衰证症主症：阳事不举，或举而不坚。肾阳虚衰征：精薄清冷，夜尿清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，神疲倦怠，面色晄白。舌、脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细。理命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。法温肾壮阳。方赞育丹加减。药二仙右归肉苁蓉，韭子蛇床参术戟。肾精不固：滑精频繁，精薄精冷。加覆盆子金樱子益智仁补肾固精。朱良春“培补肾阳汤”：淫羊藿15g、仙茅10g、枸杞子10g、紫河车6g、甘草5g。②心脾亏虚证症主症：阳痿不举。心脾两虚：心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏。舌、脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。理心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。法补益心脾。方归脾汤加减。药心神不安：夜寐不酣。加夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神。脾湿不运：胸脘胀满，泛恶纳呆。加半夏、川朴、竹茹等燥湿化痰。③肝郁不舒证症主症：阳事不起，或起而不坚。肝郁：心情抑郁，胸胁胀痛。脾困：脘闷不适，食少便溏。舌、脉：苔薄白，脉弦。理肝郁气滞，血行不畅，宗筋不聚。法疏肝解郁。方逍遥散加减。药气郁化火：口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄。加丹栀龙胆草泻肝火。气滞血瘀：加川芎、丹参、赤芍等活血化瘀。④惊恐伤肾证症主症：阳痿不振。常有惊吓史。心虚胆怯：心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦。舌、脉：苔薄白，脉弦细。理惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。法益肾宁神。方启阳娱心丹加减。药参术苓草砂仁淮山神曲，枣仁当归白芍，菟丝子，菖蒲远志橘皮，柴胡。心神不安：惊悸不安，梦中惊叫。加龙齿、磁石等重镇安神。久病入络，经络瘀阻者：加蜈蚣、露蜂房、丹参、川芎通络。⑤湿热下注证症主症：阴茎痿软。下焦湿热：阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛