成中大中医内科学课件07肢体经络病证-4颤证

颤证一、定义是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。有“振掉”、“颤振”、“震颤”等名称。二、病名源流《素问·至真要大论》：诸风掉眩，皆属于肝。《素问·脉要精微论》：骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。《素问·五常政大论》：“其病摇动”，“掉眩巅疾”，“掉振鼓栗”。《医学纲目·颤振》：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还有“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”三、范围PD与帕金森综合征（俗称震颤麻痹），肝豆状核变性，小脑病变的姿势性震颤，特发性震颤等均可以参照辨证治疗。四、病因病机血虚与阴虚之变，一般与年老、久病、体虚等有关，或是劳倦太过等损伤脾胃、肝肾。风阳一般与肝旺相关，多因情志过极所致。情志过极还可损伤心血，或使脾虚不运而聚湿生痰。痰热之变与脾相关，多为饮食不节所致。肢体震颤风动之象风阳血虚痰热阴虚发病：起病多潜隐，病程较长，多为进展病程。基本病机：肝风内动，筋脉失养。有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、痰热动风、以及瘀血生风之不同。病位：在筋脉，脏腑与肝、肾、脾相关。是气血阴精亏虚，筋脉失濡；或痰浊、瘀血等壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风而扰动筋脉所致。病性：本虚标实。本虚为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主。标实为风、火、痰、瘀为患（此为该病的病理因素）。病机转化：本病病理性质为本虚标实之证，病机转化存在本虚之间的相互影响、标实之间的相互影响以及本虚与标实之间的相互影响等三个方面的病机转化。本虚为气血阴阳亏虚，可以有气血两虚、气阴两虚、阴虚及阳等变化。标实有风、火、痰、瘀等，阳亢风动或痰热化风，痰湿可郁而化热，病变日久可以导致络脉瘀阻。标实既可因虚而生，如阴虚风动，脾虚聚湿生痰，气虚血运不畅而停瘀，当然邪气又可进一步耗伤阴津气血。五、诊查要点【诊断依据】1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2.常伴有动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。3.多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。【病证鉴别】颤证与瘛疭鉴别：首先分清抽、颤、抖的症状特点。抽为手足屈伸牵引，弛纵交替，四肢发病时对称且可伴有神昏。颤为不自颤动、振摇，手足发病为完全不对称，还可发生在头颈。抖为上下活动表现。其次结合病史分析。【相关检查】PD与帕金森综合征：CT、MRI等影像检查。肝豆状核变性：遗传性疾病，青年发病，肝脏功能受损、铜代谢障碍（血铜测定与铜蓝蛋白测定）、豆状核变性、眼底角膜色素环（K-F环）。甲状腺功能亢进：甲状腺功能测定。六、辨证论治【辨证要点】辨清标本虚实：肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等多为病之标，属实。【治疗原则】初期本虚之象不明显，多为风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主。随病程进展，年老体弱，肝肾亏虚、气血不足征象逐渐显露，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。【分证论治】①风阳内动证症颤证主证特征+风阳上扰证：肢体颤动动，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦。理郁怒伤肝，化火生风，风阳侵扰筋脉。法镇肝熄风，舒筋止颤。方天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。药②痰热风动证症颤证主证特征+痰热内蕴证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌、脉：舌体胖大，有齿痕，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。理痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。法清热化痰，平肝熄风。方导痰汤合羚角钩藤汤加减。药③气血亏虚证症颤证主证特征+气虚证+血虚证：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌、脉：舌体胖大，舌质淡红，苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。理气血两虚，筋脉失养，虚风内动。法益气养血，濡养筋脉。方人参养荣汤加减。药④髓海不足证症颤证主证特征+肾精不足证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年病人常兼有神呆、痴傻。舌、脉：舌质红，苔薄白，或红绛无苔，脉细数。理髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。法真精补髓，育阴熄风。方龟鹿二仙膏合大定风珠加减。药⑤阳气虚衰证症颤证主证特征+肾阳虚衰证：头摇