广西中医大中医内科学讲义13心悸

中医内科学讲稿教材：王永炎﹒中医内科学,上海：上海科技出版社，1997章节：第三章，第一节（心悸）P100上课时间：一、概述（一）定义心悸是指气血阴阳亏虚,痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不以自主为主要表现的一种病证。心悸又包括惊悸和怔忡（二）源流《内经》并无惊悸、怔忡之名，初步描述其临床表现。《素问•举痛论篇》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《伤寒论》、《金匮要略》中正式提出了悸与惊悸的病名，并对其发病原因作了扼要的叙述。明确指出惊恐、虚劳、水饮、汗后受邪等因素是心悸的原因。宋严用和《济生方》首先提出怔忡之名，并探讨其病因病机、变证、方药：“无痰不作眩，痰因火致”。《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致，“虚微动亦微，虚甚动亦甚”《丹溪心法》提出心悸责之虚与痰《医林改错》认为血瘀为患（三）范围各种原因引起的心律失常如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动，房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本节辨证论治。二、证侯特征（一）基本证侯特点是自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性，阵发性，或持续时间较长。（二）兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。（三）脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。三、病因病机（一）体质虚弱平素体弱气血阴阳亏虚→心失所养，心神不能自主→心悸久病失养（二）饮食劳倦膏梁厚味→痰热内生痰火扰心→心悸劳倦伤脾→滋生痰浊，郁而化火（三）七情所伤平素心虚胆怯→突然惊恐→心惊神摇→心悸（四）感受外邪风寒湿邪合而为痹→痹证日久，内舍于心→痹阻心脉，心血运行受阻→心悸。（五）药物中毒毒物内损于心毒邪扰心→心悸病因：体质虚弱，饮食劳倦，七情所伤，感受外邪，药物中毒病机：病邪扰心或痹阻心脉；心失所养。病理因素：（1）痰火、六淫、瘀血、毒物（2）物质供应不足（气、血、阴、阳之不足）（3）素体虚弱、易惊恐病位：在心,与脾、肾、肝、肺四脏功能有关病性：虚、实（一）主要依据：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主。（二）伴随症：胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，头晕等。（三）诱发因素：多由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦过度，饱食等。（四）辅助检查：测血压、心电图、X线胸部摄片（五）其他：可见脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。五、鉴别诊断（一）真心痛：除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐而诱发，但甚者心痛剧烈，呼吸急促，大汗淋漓，病情危重。（二）奔豚：奔豚乃上下冲逆，发自少腹，而心悸为心中剧烈跳动，发自于心。《金匮要略．奔豚气病脉证治》：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。（三）卑喋：卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、沉、迟等脉象变化，是以神志异常为主的疾病。六、辨证论治辨证要点1.分清虚实：虚者指脏腑气血阴阳亏虚实者指痰饮、瘀血、火邪等2.辨惊悸怔忡：惊悸为外受惊扰，内心悸动不安，较单纯，呈阵发性，病势浅而短暂，多为功能性的改变，以实证居多。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无外界因素影响亦可发生，持续发作，有能自控，全身状况差，病情较重，多为虚实夹杂。3.辨脉象变化：一般认为，阳盛则促，阴盛则结，代脉常由元气虚衰，脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。（二）治疗原则补虚泻实，调整阴阳。分证论治1.心虚胆怯症状：（1）心悸不宁，善恐易惊（2）坐卧不安，少寐多梦，食少纳呆，恶闻声响。（3）舌淡苔薄白，脉细数或细弦。治法：镇惊安志，养心安神方药：安神定志丸龙齿、琥珀、磁石－－镇惊宁神朱砂、茯神、菖蒲、远志－－安神定志人参－－益气养心临床应用（1）气虚明显者：加人参煎服：（2）心阳不掁者：加附子、桂枝；（3）自汗者：加麻黃根、浮小麦、山萸肉、乌梅；（4）气虚挟湿者：加泽泻、重用白术、茯苓。（5）气虚挟瘀者：加丹参、桃仁、红花。2．心脾两虚症状：（1）心悸气短，头晕目眩失眠所健；（2）面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏；（3）舌淡红，苔薄白，脉细弱。治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤当归、龙眼肉－－补养心血黃芪、人参、白术、炙甘草－－益气生血茯神、远志、酸枣仁－－宁心安神木香－－行气临床应用（1）气阴两虚者：炙甘草汤加减；（2）气虚甚者加黃芪，（3）血虚甚者加当归、熟地;（4）阴虚甚者重用麦冬、加地黃、阿胶，加沙参、玉竹。（5）热病后期：仿生脉散意加减3.阴虚火旺症状：（1）心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗；（2）耳鸣，腰酸，头晕目眩；（3）舌红少津，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：黃連阿胶汤。黃連、黃芩－－清心火阿胶、芍药、鸡子黃－－滋阴养血临床应用（1）肾阴亏虚者加龟版、熟地、知母、黃柏（2）阴虚挟瘀者加丹参、赤芍、丹皮、生地、知母（3）夹痰热者加用黃連温胆汤4.心阳不振症状：（1）心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；（2）面色苍白，形寒肢冷；（3）舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝、炙甘草－－温补心阳。生龙齿、牡蛎－－安神定悸临床应用（1）兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、泽泻；（2）夹有瘀血者，加丹参、桃仁、红花、赤芍；（3）兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；5.水饮凌心症状：（1）心悸，胸闷痞满；（2）渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形实寒肢冷，眩晕，恶心，流涎；（3）舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤。茯苓－－淡渗利水桂枝、炙甘草－－通阳化气白术－－健脾袪湿临床应用（1）兼恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜（2）尿少肢肿者加泽泻、猪苓、茯苓、防己、车前子（3）兼瘀血者，加当归、川芎、泽兰、益母草6.心血瘀阻症状：（1）心悸，胸闷不适；（2）心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫；（3）舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎。桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀；元胡、香附、青皮－－理气通脉；当归、生地－－养血和血临床应用（1）气滞者加柴胡、枳壳；（2）血虚者加何首乌、枸杞、熟地；（3）阴虚者加麦冬、玉竹、女贞子；（4）阳虚者加附子、肉桂、淫羊藿（5）夹痰浊者加栝蒌、薤白、半夏。6.痰火扰心症状：（1）心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦燥；（2）口干口苦，大便秘结，小便短赤；（3）舌红苔黃腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黃連温胆汤。黃連－－苦寒泻火，清心除烦半夏－－和胃降逆，燥湿化痰生姜－－袪痰和胃竹茹－－涤痰开郁，清热化痰枳实－－下气行痰，甘草－－和中临床应用（1）痰浊化热者加茵陈、苦参，重用黃連、竹茹（2）火郁伤阴者加沙参、麦冬、玉竹、生地。（3）兼见脾虚者加党以参、白术、谷芽。（4）心悸重症加远志、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明。（一）心悸偶发、短暂、阵发者多易治。（二）反复发作者，病久难愈。（三）心悸重症如不及时治疗，预后极差，甚至卒死。（一）心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。（九）对有变证、坏病等先兆症状者，应及早发现，做好急救准备。九、研究进展中医药治疗心律失常具有肯定的疗效，而且是从整体调控入手，通过多种作用途径，治疗心律失常，及与其同时存在的心功能减退或心肌缺血等病理变化，具有对机体功能的双向调节作用。（二）根据药理作用，抗心律失常中药大致可分为以下几种类型：A、阻滞心肌细胞钠通道类，苦参、缬草、当归、山豆根B、兴奋β受体类：麻黃、附子、细辛、丁香C、抑制Na＋－K＋－ATP酶类：万年青、罗布麻、蟾酥D、主要阻滞钙通道类：粉防己碱E、主要延长动作电位过程类：黃杨碱D、延胡索碱I（一）本