广西中医大中医内科学讲义18痴呆

PAGEPAGE7中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第三章．第六节（痴呆）P138上课时间：教学目的与要求1．了解痴呆的基本概念及痴呆是老年常见病；2．掌握痴呆的病因病机；3．掌握痴呆的诊断与鉴别诊断4．掌握痴呆四个证型的辩证论治一、概述（一）定义：痴呆，多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志性疾病。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症，重则表现为终日不语，闭门独居，或口中喃喃，言词颠倒，或举动不经，忽哭忽笑，或不欲饮食，数日不知饥饿等。“白痴”、“愚痴”、“痴症”、“呆痴”、“呆病”、“神呆”，均为本病之别名。（二）源流明。张景岳在《景岳全书。杂病谟》：“痴呆证，凡平素无痰或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证千奇百怪，无所不至。脉必或弦，或数，或大，或小，变异不常。此其逆气在心，或肝胆之经气有不清而然，”“但查其形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证，则悉宜服蛮煎治之，最稳最妙。然此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱待时而复，非可急也。凡此诸证，若以大惊卒恐，一时偶伤心胆而至失神昏乱者，此当以速扶正气为主，宜七幅饮或大补元煎主之。”清。陈士铎在《辩证录》：“人有终日不言不语，不饮不食，忽笑忽歌，忽愁哭，与之美馔则不受，与之粪秽则无辞，与之衣不服，与之草木之叶反喜，人以为呆病不必治也。然而呆病之成必有其因，大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不能制水，而痰不能消，于是痰积胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。。。。。方用洗心汤”（三）范围老年性痴呆{阿弥茨海默病}，脑血管性痴呆，混合性痴呆，脑叶萎缩症，正压性脑积水，淀粉样血管病，代谢性脑病，中毒性脑病等，均可按本篇论治。二、证候特征（一）善忘往往是最先出现的症状，并渐进加重。初起为近事记亿不清，进而发展为近事及远事记亿能力均降低。（二）呆傻愚苯表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心；反应迟钝，不能进行简单的数字计算；动作苯绌，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错纽扣等现象。（三）性情改变情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。三、病因病机痴呆是一种全身性疾病，其病因以内因为主，发病是由于年老体虚，七情内伤，久病耗损，导致气、血、痰、郁、瘀等病邪为患，逐渐使脑髓空虚，气血不足，肾精亏耗，痰瘀互结，脑失所养，神机失用而致。其证候特征以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。1．脑髓空虚：脑为元神之府，神机之源，一身之主。脑髓空虚则心无所虚，神无所依而使理智活动、记性减退。2．气血不足：心为君主之官而主神明。多因年迈久病，“消炎”、“解毒”、“活血化瘀”久服，损伤于中，气血难生，化源失充；或心气虚弱，心血不足，神明失养则神涣散，呆滞善忘。3．肾精亏损：肾主骨生髓而通于脑。肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司而迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟缓。4．痰瘀痹阻：七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀痰结，蒙蔽清窍；或瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，或日久化热泪盈眶化火，神被扰，则神情烦乱，忽哭忽笑变化无常。四、诊断要点老年痴呆的诊断主要从记亿、判定认知、计算、识别、语言、思维能力、个性、人格、病情和年龄10个方面来判定，再结合神经生理学检查及头颅影像学检查来确定。（一）以记亿近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间能力减退，理解别人的语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。（二）性情孤僻，表情淡漠，语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点，还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。（三）起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长，但也有少数病例起病较急者。（四）神经心理学检查，颅脑CT，MRI等影像的检查有助于诊断。五、鉴别诊断痴呆必须与郁症、癫病、健忘作鉴别病名痴呆郁病（脏躁）癫病健忘年龄可发生于任何年龄，男女发病率无差异，以老年人多见多发生于青年女性青壮年多见老年人多见病因年迈脏衰，七情内伤久病耗损精神剌激，情志不舒气机郁滞情志所伤先天遗传年迈脏衰髓海不足临床表现智力损害，记忆判定、计算、语言识别、思维、个性、人格异常，病程长心情忧郁，心绪不宁，哭笑无常，胸胁胀满，间歇发作，无智力损害沉默寡言，情感淡漠语无伦次静而多郁晓其事而善忘通过提示、联想可回忆，无智能损害六、辩证论治（一）辩证要点本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂多见，本虚不外乎精神、阴阳、气血等正气之亏虚，实证不外乎气、火、痰、瘀等病理产物的堆积，无论虚证实证，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因此辩证当以虚实或脏腑为纲，分清虚实，辩明主次。（二）治则本病多为虚实夹杂证，根据虚则补之，实则泻之的原则，解郁散结，补益虚损是其治疗大法。补虚不可忽视使用血肉有情之品，另外移情易性，智力和功能训练与煅练亦不可忽视。（三）分证论治1．髓海不足症状：（1）头晕耳呜，记亿力和计算能力明显减退，齿枯发焦，腰酸骨软；（2）步行艰难，懈惰思卧；（3）舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治则：补肾益髓，填精养神方药：七幅饮加减熟地——滋补肝肾；当归——养血补肝；人参白术炙甘草——健脾益气；远志，杏仁——化痰开窍。此方在补肾填精中应用四君子汤健脾益气，体现了先后天的关糸。人参在治疗痴呆中有重要的作用，据实验研究，人参的有效成份人参皂甙对多种实验动物学习记亿障碍有明显的保护作用，可促进正常动物模型学习记亿能力，经临床双盲验证，人参皂甙对老年人智能有明显的改善作用。临床应用：此方仅使用熟地补肾益精，力量薄弱，应再加上血肉人情之品如龟胶，鹿胶，阿胶，紫河车等补肾填精之品。或用本方加减制成丸、羔等以图缓治。痴呆病人的治疗必须暇以时日才能见效，因此组方时要遵循“善补阴者，必于阳中求阴……善补阳者，必于阴中求阳”的原则，故在补肾益精的方剂中可酌加温阳补肾之药，使补阴而不腻，补阳而不燥，如参茸六味丸，河车大造丸等。左归丸、右归丸、补肾益脑汤亦为常用的方剂（黄芪、党参、首乌、杞子、桂园肉、山药、当归、远志、益智仁、巴戟天山萸肉）肾水亏虚，不能上济心火，心火上扰神明而兼见言行不经，心烦溲赤，舌红苔少者则用六味地黄汤加莲心，川连，竹叶心，石菖蒲等清心开窍。亦可用知柏地黄丸加减。心火旺盛而出现狂躁妄言时可用黄连解毒汤加减。痰热内蕴，干扰心窍者，可加用清心滚痰丸。2．脾肾两虚症状（1）表情呆滞，沉默寡言，记亿减退，失认失算，口齿含糊，词不达意；（2）腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，（3）舌质淡白，舌体胖大，苔白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。治则：补肾健脾，益气生精方药：还少丹熟地、枸杞子、山萸肉——滋阴补肾；肉苁茸、巴戟天、小茴香——助命火补肾气；杜仲、牛膝、楮实子脏——补益肝肾；人参、茯苓、淮山、大枣——益气健脾菖蒲、远志、五味子——交通心肾而安神菖蒲及远志是治疗痴呆常用的药物，两者均具有祛痰利窍，安神益智作用，实验证明，菖蒲有促进小鼠学习记亿的作用，因而两药常在治呆方中出现。临床应用：脾肾阳虚者：可用金匮肾气丸加减，酌情加干姜、黄芪、伏龙肝、白豆蔻等；肌肉萎缩，气短乏力较甚者：；加紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等益气养血之品腰膝酸软、颧红盗汗，耳呜如蝉，舌瘦质红者：改用知柏地黄丸合转呆定智汤加减。3．痰浊蒙窍症状：（1）表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡；（2）不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口涎多，头重如裹；（3）舌淡，苔白腻，脉细滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍方药：洗心汤加减党参、甘草——培补中气；半夏、陈皮——健脾化痰；附子——助参、甘以助阳气；酸枣仁、茯神——养心安神；神曲——和胃；石菖蒲——豁痰开窍。临床应用：脾虚明显者：重用党参、茯苓，可配以黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。痰湿重者：重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱菔子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母；肝郁化火者：宜用转呆汤加味。（转呆汤加白芍、当归、天花粉、柴胡、柏子仁）痰郁化火者：可用黄连温胆汤加菖蒲远志龙骨牡蛎等。亦有用清开灵注射液治疗。4．瘀血内阻症状：（1）表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪；（2）肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦；（3）舌质暗或有瘀点瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，开窍醒脑方药：通窍活血汤麝香——芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎——活血化瘀；葱白、生姜、菖蒲、郁金——通阳宣窍。临床应用：病久气血亏虚者：加用益气养血药如熟地当归党参黄芪杞子阿胶紫河车首乌等瘀郁日久化热，致肝胃火逆者：加菊花钩藤，夏枯草，竹茹，山栀子等清肝和胃之品。瘀血内阻型亦常用补阳还五汤加减，据现代医学研究表明，此方可扩张脑血管，改善脑的血流量，常用于脑血管性痴呆七、转归预后（一）由于本病发病缓慢，病程长，因此各证型可互相转化，因此临床多为虚实夹杂证。（二）痴呆病程长，通过长期积极的治疗，痴呆症状可以有所改善，但由于痴呆病人脑的损害是不可逆的，因此目前治疗的目的只是减缓痴呆的进展，尽量维持现有的脑功能，治疗并发证，要治愈是困难的。（三）目前对脑血管性痴呆的研究较多，病情短，症状轻的，可望治愈。八、介绍本病近年中医治疗研究情况痴呆最早出现的症状是记忆减退，也就是健忘，中医对健忘有较详细的论述。在治疗健忘上有着丰富的经验，目前在治疗痴呆的单味药的开发中，多是能提高脑内乙酸胆碱水平及一些神经递质水平，以增强记忆，改善智能，如：人参、西洋参、鹿茸、剌五加、绞股蓝、草苁蓉、红景天、紫河车、酸枣仁、柏子仁、白芍、知母、何首乌、丹参、赤芍、葛根、小连翘、石菖蒲、天麻、钩藤、银杏叶、广金钱草、海蛇、石杉碱-甲、芹菜等九、预防与调护（一）由于痴呆的病因不十分明确，治疗尚无理想的药物，因此预防有着重要的意义。脑血管性痴呆多发生于多发性腔隙性脑梗塞的病人，而脑梗塞的主要病因是脑动脉硬化，因此预防动脉硬化是一个重要的措施。（二）现代医学证明，老年人大脑重量可减轻20%—30%，大脑神经细胞数减少可达35—45%，老年痴呆实质上是脑生理老化的反应，因此抗衰老也是预防痴呆的一个重要措施，有人提出预防脑衰七法“修德养生，恬淡虚无，知足常乐，专心致志，精神寄托，闭目养神和寡欲”。（三）对痴呆病人，医务人员要遵重他们，取得他们的信任，使他们能配合治疗，对轻的病人可以进行耐心的智力训练，根据各人病前的爱好，制订训练计划，如听音乐，下琪，读诗词，写字，游戏等，对于重病人要注意预防褥疮，预