广西中医大中医内科学讲义27噎膈

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第四章．第六节（噎膈）P189上课时间：一、概述（一）定义：噎膈是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。（二）源流1．《内经》认为本病证与津液及情志有关，《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之隔”。《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《太平圣惠方，第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”并指出本病病位在胃：《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘．”2．病机认识，《医学心悟·噎隔》指出：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”《临证指南医案·噎膈反胃》：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣．”《类证治裁·噎膈反胃》：‘噎者咽下梗塞，水饮可行，食物难入，由痰气之阻于上也．膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也．”《金匮翼·膈噎》：“噎膈之病，有虚有实，实者，或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初，虚者，津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下，虚者润养，实者疏沦，不可不辨也。”《景岳全书·噎膈》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出；“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”《医贯·噎膈》“噎隔，翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣，惟男子年高者有之，少无噎膈．翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮禽朝吐．或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故白翻胃，男女老少皆有之．关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮饮之，少顷即出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口则即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格．关者下不得出也，格者上不得入也，惟女子多此症。”治疗：《景岳全书·噎隔》：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主．盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈，肾主津液，而肾之气化主乎二阴．故上焦之噎膈，其责在脾，下焦之闭结，其责在肾．治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”《医宗必读·反胃噎塞》所说：“此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润刑有碍于中州。”《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“其已成者，百无一治；其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。”（三）范围食管癌、贲门癌，以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时。二、证候特征（一）噎膈的证候特征较为复杂，噎证与膈证差别。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现。（二）膈的一般规律：初起只表现为吞咽食物噎塞不顾，食物尚可咽下，继则随着噎塞症状的日渐加重而固体食物难以下咽，汤水可入，终致汤水不入，咽后随即吐出。随着饮食渐废，病邪日深，正气凋残，病人表现为消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎顿，终致大肉尽脱，形消骨立而危殆难医。（三）膈病中有的则始终以吞咽食物梗噎不顺为主要表现，并无膈的病征。三、病因病机房劳伤肾精血耗伤食道干涩酿痰生热饮食所伤耗伤阴液噎膈络损痰生痰气瘀阻 食道狭窄忧思郁怒损伤肝脏气滞血瘀四、诊断要点（一）主要依据：初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。（二）伴随症：常伴有胃脘不适，胸脯疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。（三）起病方式：起病缓慢，常表现为由噎至隔的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。（四）实验室：食管、胃的X线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期诊断。五、鉴别诊断（一）反胃两者均有食入复出的症状，但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。如(医学读书笔记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出．若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?’另外《医宗金鉴．卷四十二》中有“贲门不纳为噎膈，幽门不放翻胃成”之说。（二）梅核气两者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。噎膈自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下，为痰、血窃阻食道，乃有形之邪。六、辨证论治（一）辨证要点1．辩明虚实实：气滞血瘀，痰浊内阻；新病多实，或实多虚少；吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者。虚：津枯血燥，气虚阳微；久病多虚，或虚中夹实。食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。2．分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证．初起以标实为主。气郁：可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作。瘀血：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等。痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎等表现。后期以正虚为主。津亏血燥：出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等候，气虚阳微：面色晃白，形寒气短，面浮足肿等之证。临证时应仔细辩明标本的轻重缓急。（二）治疗原则初起——标实为主——重在治标，理气、化痰、消瘀为法。可少佐滋阴养血润燥之品。后期——正虚为主——重在扶正，滋阴养血，益气温阳为法。可少佐理气、化痰、消瘀之药。注意：治标当顾护津液——不可过用辛散香燥之药。治本应保护胃气——不宜多用甘酸滋腻之品。（三）分证论治1．痰气交阻症状：（1）吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重；（2）嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩；（3）舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散。丹参、郁金、砂仁——理气化痰解郁；沙参、贝母、茯苓——润燥化痰；荷叶蒂、杵头糠——和胃降逆。可加栝萎、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。临床应用：若郁久化热，心烦口干：加栀子、黄连、山豆根：津伤便秘：可配增液汤加白蜜，以助生津润燥之力；胃失和降，泛吐痰涎者：加半夏，陈皮、旋覆花以和胃降逆。还可辨证选用四七汤、温胆汤、导痰汤等方。2．津亏热结症状：（1）吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛；（2）形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结；（3）舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。治法：滋养津液，泻热散结。方药：沙参麦冬汤。沙参、麦冬、玉竹——滋养津液；桑叶、天花粉养阴泻热；扁豆、甘草安中和胃。可加玄参、生地、石斛以助养阴之力，加栀于、黄连、黄芩以清肺胃之热。临床应用：肠燥失润，大便干结：可加火麻仁、栝蒌仁、何首乌润肠通便：腹中胀满，大便不通，胃肠热盛：可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止以免重伤津液，若食道干涩，口燥咽干：饮五汁安中饮以生津养胃。3．瘀血内结症状：（1）吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐；（2）面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血；（3）舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤。桃仁、红花——活血祛瘀，破结行血用以为君药，当归、生地、熟地——滋阴养血润燥；槟榔——下行而破气滞；升麻——升清而降浊阴，一升一降，其气乃通，噎膈得开。可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀；加海藻、昆布、栝萎、贝母、玄参化痰软坚；加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。临床应用：气滞血瘀，胸膈胀痛者：可用血府逐瘀汤；服药即吐，难于下咽：可先服玉枢丹，或用烟斗盛该药，点燃吸入，以开膈降逆，其后再服汤剂。4．气虚阳微症状：（1）长期吞咽受阻，饮食不下；（2）面色魄白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏；（3）舌淡苔白，脉细弱。治法；温补脾肾，益气回阳。方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。补气运脾汤：人参、黄芪、白术、茯苓、甘草——补脾益气；砂仁、陈皮、半夏——和胃降逆。可加旋覆花、代赭石——降逆止呕；可加附子、干姜温——补脾阳。临床应用：气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。右归丸：附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子——补肾助阳；热地、山萸肉、山药、枸杞子、当归——补肾滋阴。若中气下陷，少气懒言可用补中益气汤；若脾虚血亏、心悸气短可用十全大补汤加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。在此阶段，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，系开合之机已废，为阴阳离决的一种表现，当积极救治。七、转归预后（一）噎：病情较轻而偏实，预后良好。（二）由噎至膈：由实转虚，则病情较重，预后不良。（三）脾肾衰败，转为关格，危及生命。八、研究进展（一）周建斌守宫硼砂粉治疗食管癌48例浙江中医杂志,2000,25(6):239周建斌以守宫硼砂粉为主治疗。药物组成:守宫粉400g,硼砂200g,大麦粉500g。制作方法是将守宫粉和大麦粉放置锅中,用文火炒至焦黄色为度,出锅冷却后和硼砂拌匀即成。上药每次10g,每日3次,用梨汁或牛奶送服,1个月为1疗程,观察1～3个疗程。结果23例显效(服药6～10天,排出大量粘液,能进半流汁,服药2～3疗程后吞咽梗塞感消失,能服正常饮食,存活3年以上);24有效(服药1～3疗程后,能进半流汁,存活1～3年);1例无效(服药后症状和体征无任何改善,存活不到1年)。总有效率97.9%。（二）米糠治噎膈的历史发展与实际功能刘继林成都中医药大学学报1998年6月第21卷第2期1—2米糠,又称舂杵头细糠、杵头糠、细糠、米糠、米秕、谷白皮,是禾本科植物稻的种皮部分,在碾磨稻米中形成的粉末和加工过程中混入的少量稻壳的粉末。古代加工稻米,是用杵在盛有稻谷的石臼中反复舂捣而得。杵头糠,是附着在杵头上的细米糠,故有上述诸名。米糠虽然是一味平淡无奇的中药,但早在魏晋时期的《名医别录》中即有记载,而且是“主猝噎”。“噎膈”一名始见于《济生方》(1269年),该书五噎散治五噎,“食不下,呕痰多,咽喉噎塞,胸背满痛”。用“人参、半夏、桔梗、白豆蔻、木香、白术、荜澄茄、沉香、枇杷叶、干姜各一两,炙甘草半两。为细末,每服二钱,水一中盏,生姜七片,煎至六分,食后温服”。配伍用药较以前明显增多,主要体现了补气健脾、理气降逆的治法。随着现代对中药成分与药理作用的深入研究,终于为米糠治噎膈提供了一定依据。目前已知本品所含成分有:油,油中含三萜烯醇阿魏酸酯,通称谷维醇;并含多种甘油酯及游离脂肪酸,以及角鲨烯、阿魏酸、甾醇、磷脂、脂蛋白、维生素B15、B1、E、多糖类化合物(主要是五碳糖和六碳糖)等。早年报道从稻梗、壳、或糠麸中提得一种抗癌物质,对移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤-180有效。近年研究确定其多糖类化合物为米多糖,是从米糠的热水提取物中分离出的一种多糖,对移植性小鼠S180和S180(A)均有抑制作用。与环磷酰胺对比,对S180的作用无显著性差异,对S180(A)的作用逊于环磷酰胺(CTX),但多糖与CTX合用,则能增强CTX的作用,并能减轻毒副作用。九．预防与调摄1．养成良好的饮食习惯：宜：细嚼慢咽，多吃新鲜蔬菜、水果。忌：过烫、辛辣、变质食物，忌烈性酒。2．树立战胜疾病的信心。3．加强营养丰富：牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。十．小结（一）噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现。（二）噎膈的一般规律：初起只表现为吞咽食物噎塞不顾，食物尚可咽下，继则随着噎塞症状的日渐加重而固体食物难以下咽，汤水可入，终致汤水不入，咽后随即吐出。随着饮食渐废，病邪日深，正气凋残，危殆难医。（三）病机：食道干涩、食道