广西中医大中医内科学讲义31胁痛

中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海：上海科技出版社，1997章节：第五章.第二节（胁痛）P215上课时间一、概述（一）定义：胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。古称季肋痛。何为胁：指侧胸部，从腋下始至十二肋骨部的统称。（二）源流《灵枢·五邪篇》云:“邪在肝则两胁中痛。”《素问·脏气法时论》云:“肝病者,两胁痛引少腹，令人善怒。”《素问·举痛论篇》说:“寒气客于厥阴之脉，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热篇》说:“肝热病者，胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢·五邪》篇说:“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”《景岳全书》：“胁痛有内伤外感之辨……有寒热表证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·胁痛》:“因暴怒伤触,悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌扑伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。”（三）范围以胁痛为主的病证，可见于肋间神经痛，胸膜炎，胆道感染，胆石症和胆道蛔虫，肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等，凡表现以胁痛为主者，均可按本篇辨证论治。二、证候特征（一）一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；（二）疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、剧痛为血瘀。（三）反复发作三、病因病机肝气郁结——疏泄不利——气阻络痹瘀血阻络——气血不畅——肝络阻塞——气滞络阻（不通）湿热蕴结——脾失健运——肝失条达胁痛肝阴不足——精血亏损——水不函木——络脉失养（失养）归纳：病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证――多为精血不足实证――多为气滞，血瘀，湿热病因：外因―――外感时邪、饮食不节，情志不随内因―――体虚久病，劳欲过度基本病理：不通则痛，不荣则痛演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等．四、诊断要点1．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2．疼痛性质可为刺痛、窜、胀痛或隐痛。3．反复发作史。4．血象、肝功、B超等有助于诊断。五、鉴别诊断与胸痛及胃脘痛鉴别胁痛胸痛胃脘痛疼痛部位一侧或两侧胁肋胸部胃脘部疼痛性质胀痛多见窜痛多见胀痛多见伴随症状口苦目眩心悸少寐嗳气呃逆胸闷不舒吞酸嘈杂六、辨证论治（一）辨证要点1．辨外感内伤(1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数。(2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。2．辨在气在血(1)在气:气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。(2)在血:瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部拒按，入夜痛甚。3．辨虚实肝郁气滞证见疼痛剧烈实血瘀痹阻病程短来势急拒按外感湿热脉实有力肝阴不足证见疼痛隐隐虚病程长来势缓喜按络脉失养，持久不解，脉虚无力（二）治疗原则胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛”之理论，治疗上以通为主。实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。（三）分证论治1、肝气郁结症状：(1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背；(2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息;(3)舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散+陈皮=柴胡疏肝汤（《金匮翼》）柴胡—疏肝解郁；香附、枳壳、陈皮—理气除胀；川芎—活血行气通络；白芍、甘草—缓急止痛。临床应用胁痛重，酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索；若气郁化火，加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品；若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者，可加白术、苡米、云苓、泽泻以健脾止泻；若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、砂仁等以和胃止呕。2．瘀血阻络症状：(1)胁肋刺痛，痛有定处;(2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗;(3)舌质紫暗，脉沉弦。治法：祛瘀通络，理气止痛。方药；血府逐瘀汤。柴胡—行气疏肝；枳壳—行气宽中;桃红四物—活血化瘀通络养血；牛膝—通利血脉，引血下行；桔梗—宣开肺气，载药上行。此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。临床应用有外伤或瘀血重者用复元活血汤；痛剧者加三七粉吞服。3．湿热蕴结症状：(1)胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按；(2)口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸；(3)舌苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化湿，理气通络。方药：龙胆泻肝汤。柴胡—:疏肝理气；栀子、黄芩—清热泻火；龙胆草—清泻肝胆湿热；木通、泽泻、车前—清热利湿;生地、当归—养血益肝。临床应用：可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，理气止痛；发热、黄疸加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。4．肝阴不足症状：(1)胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重；(2)口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩；(3)舌红少苔，脉弦细数。治法：养阴柔肝，养血通络。方药：一贯煎。生地、枸杞—滋养肝肾；沙参、麦冬、当归—养阴柔肝；川楝子—疏肝理气止痛。临床应用头晕目眩甚者加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝；目涩、视物昏花可加草决明、谷精草、女贞子。七、预防调摄(一)保持身心愉快，避免情志刺激。(二)清淡饮食，忌刺激性食物。(三)劳逸结合，注意休息。八、转归预后1．轻者、治疗得当、及时，预后良好。2．反复发作者，病久难愈。3．病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓胀等，预后不良。九、研究进展（一）慢性胆囊炎证型的临床研究现状及评价麻晓慧上海中医药大学97级研究生（中国中西医结合脾胃杂志2000年第8卷第3期192）笔者查阅了慢性胆囊炎的论文200余篇,就本病的诊断、治疗作了统计。现就本病证型的临床研究现状作一综述及评价。1．慢性胆囊炎的证型慢性胆囊炎的证型近40种,其中有些是基本相同或相近,故总结为15种:肝胆湿热型、肝胆气郁型、气滞血瘀型(气滞石阻型)、肝郁脾虚型、肝阴不足型(肝肾阴虚型、阴血不足型)、肝胆实热型(肝胆毒热型、胆热内郁型)、胆逆犯胃型(肝胃不和型)、肝脾阳虚型(寒气凝聚型、肝寒胆郁型)、寒湿血瘀型(阳虚气滞血瘀型)、气阴两虚型、中虚湿阻型、瘀热阻络型、肝郁痰阻型、气虚型、中气不足型。在这15种证型中,前8种最为常见。证型较多客观上说是必然的,从理论上讲,甚至是每个患者的证都各不相同,因为患者的具体情况都不相同,但其中又必然存在共同的规律性,以上的临床经验总结,就是对这种规律性的初步认识。当然,从临床医生的主体认识来说,不同的知识、经验积累,对证型的辨识有着很大的影响。因此,对本病证型诊断的客观化、规范化是目前的重要任务。2．慢性胆囊炎各证型病例统计在证型统计的基础上,笔者对其中有明确病例数记载的文献作了各证型的病例数统计,以期粗略估计本病各证型的构成情况,结果如下:总病例数2471例,肝胆湿热证770例(占31.16%),肝胆气郁证534例(占21.61%),气滞血瘀证340例(13.75%),肝胆实热证222例(占8.98%),肝阴不足证118例(占4.78%),肝郁脾虚证112例(占4.53%),胆逆犯胃证80例(占3.42%),肝脾阳虚证53例(占2.1%),气虚证89例(占3.6%),中虚湿阻证33例(占1.34%),此外,还有中气不足证8例,瘀热阻络证3例,肝郁痰阻证2例。以上数字说明,肝胆湿热与肝胆气郁确是慢性胆囊炎的主要病机,两种证型的例数占全部病例的半数以上,但其他证型亦非少见,因此,临床上仍需病、证并举。3．慢性胆囊炎治疗用药统计笔者统计了前述文献中治疗本病所用主方及专方的用药情况,共用药197味(147方),涉及有理气药、清热燥湿药、健脾和胃药、活血化瘀药、芳香化湿药、清热解毒药、益气温阳药、养阴补血药、祛痰散结、泻下等各类中药。依据在此147首方剂中应用次数的多少排列,前28味药分别是:柴胡(102方次)、郁金(82方次)、金钱草(76方次)、白芍(70方次)、大黄(64方次)、甘草(62方次)、黄芩(55方次)、木香(45方次)、枳壳(43方次)、半夏(40方次)、鸡内金(39方次)、元胡(38方次)、枳实(38方次)、川楝子(36方次)、茵陈(31方次)、香附(27方次)、陈皮(27方次)、公英(23方次)、栀子(23方次),以下还有赤芍、茯苓、白术、青皮、海金砂、虎杖、丹参、山楂、党参。从以上统计数字看,本病治疗用药范围较广,仅柴胡、郁金、金钱草、白芍4味药为半数以上的医家共同应用,说明不仅辨证用药,辨病用药同样具有极大的灵活性。同时,也为本病的的治疗药品的筛选提供了更广的范围。4．从病理及影像角度对慢性胆囊炎证型的认识慢性胆囊炎证型的临床研究与现代医学辅助诊察相结合,从中发现了一些规律。秦继祖、鲁贤昌[1]报告了395例胆囊炎患者的组织病理分型与中医辨证的关系,湿热型相当于急性卡他性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作,主要病理变化是胆囊肿大,充血水肿,粘膜和固有膜可见炎细胞浸润;气滞型相当于慢性胆囊炎,主要病理变化为粘膜萎缩或增生,罗-阿氏窦腔形成,粘膜、固有膜少量炎症细胞浸润,有者可见大量吞噬胆固醇结晶的泡沫细胞,囊壁粗糙如草莓状,有者伴有胆囊结石;火毒型相当于化脓性或坏疽性胆囊炎,病理变化为胆囊粘膜大片脱落坏死,广泛充血、出血,大量中性白细胞浸润,有的固有膜及肌层均可出现大量的白细胞碎屑及肌层坏死。通过B超观察慢性胆囊炎的影像学改变,蔡蕊等认为[2],本病虚证者的胆囊形态,除具有胆囊炎的一般特征外,还有胆囊在空腹时一般张力较低,横径小,形态多呈细长型,纵径与横径之比≥2.5者占88.33%,脂餐试验,胆囊收缩功能低于正常人,更低于本病实证者。赵献萍认为[3],气滞型多见于轻度胆囊炎,胆囊大小、形态和胆囊腔无明显异常,囊壁略增厚,约3～5mm,胆囊内透声较好;湿热型多见于中度、重度胆囊炎,胆囊缩小,囊壁厚4～8mm,毛糙不规整,胆囊内透声差;寒湿型多见于中度胆囊炎,胆囊略小或正常,囊壁厚4～7mm,毛糙,不规整,胆囊内透声尚可或略差,热毒型多见于重度胆囊炎,且为慢性胆囊炎急性发作,胆囊肿大,长径>100mm,前后径>40mm,壁厚6～12mm,毛糙,不规整,部分呈双边结构,胆囊内透声差。朱天生认为[4],结石性胆囊炎气郁型以胆囊形态扭曲,结肠肝曲积气,胆囊体部结石为显著;湿热型以胆囊体积增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部及总胆管结石为显著;实火型除胆囊体积增大,胆囊壁增厚处