广西中医大中医内科学讲义32胆胀

中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海：上海科技出版社，1997章节：第五章.第三节（胆胀）P221上课时间：一、概述（一）定义胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证。本病可反复发作，表现为右胁胀痛、口苦、善太息，多伴有胃脘胀满、嗳气等。由七情所伤、饮食不节等因素致肝胆疏泄失职，脾胃升降失调，胆府壅胀而成。（二）源流《内经》提出了胆胀病名、病位，并准确地描述其症状，《灵枢·胀论》即言“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。《伤寒论》中载有许多治疗胆胀的有效方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等。《症因脉治·六腑腹胀》中载“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成。胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮（柴胡、山栀、丹皮、苏梗、白芍、钩藤）”，为胆胀病首次有论有方的记载。清代医家叶天士《临证指南医案》中载有胆胀医案。（三）范围其临床表现与西医的急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆管炎、胆石症、胆道功能失调、胆汁瘀积症相似，以上疾病具有胆胀病特点者，可参考本篇辨证论治。二、证候特征（一）主证：右上腹胀满疼痛。（二）反复发作（三）兼见症状伴有恶心、嗳气、胃脘痞胀、善太息。三、病因病机伤及脾胃，肝胆气郁饮食偏嗜，油腻厚味土壅木郁，气滞血瘀胆腑郁热肝胆忧思暴怒，情志所伤肝胆湿热胆腑胆阴虚郁滞虚损劳倦，外邪侵袭气壅胀阳虚郁滞聚而为石逆胀湿热久蕴，煎熬胆汁阻塞胆腑病位在胆腑，与肝胃有关。病性虚实夹杂，以慢性病患急性发作多见。四、诊断要点（一）以右上腹胀痛，脘腹胀满，善大息，口苦恶心，嗳气为主要表现。（二）有反复发作病史，好发年龄在40岁以上。（三）诱因如饱餐油腻、恼怒、劳累等。（四）起病较缓慢，但可有急性发作。（五）实验室检查如十二指肠引流、B超检查、腹部X线平片、腹部CT及胰胆管造影等有助于诊断。五、鉴别诊断应与胁痛、胃痛、真心痛相鉴别。胆胀：有胁胀痛，以胀为主，伴口苦，嗳气。胃痛：上腹部近心窝部疼痛为主。胁痛：以两侧胁肋部疼痛为主。真心痛：左胸前部突发剧痛，伴手足青至节。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨虚实(1)虚：气血不足，右上腹隐痛或绵绵不休。(2)阴亏火灼：胁下灼痛，时作时止，厌食油腻，心烦意乱。(3)实：气滞，持续胀痛，遇怒加重，痛连肩背，兼胸闷脘胀。(4)瘀血：右上腹疼痛如刺如割，痛处固定而拒按。(5)结石：右上腹绞痛，阵发加剧，且窜至肩背。2．辨邪气轻重，正气盛衰。（一）治疗原则疏肝利胆，和降通腑，其疏肝又为治疗胆胀的基本原则。（二）分证论治1．肝胆气郁症状：(1)有上腹胀满疼痛，连及右肩；(2)遇怒加重，嗳气频作，吞酸嗳腐；(3)胸闷善太息，苔白腻，脉弦大。治法：疏肝利胆，理气通降。方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎—疏肝利胆；枳壳、香附、陈皮—理气通降止痛。临床应用：气郁甚者：加苏梗、青皮、郁金；大便干燥：加大黄、槟榔；腹部胀满：加川朴、草豆蔻；口苦心烦：加黄芩、栀子；嗳气呕吐：加代赭石、炒莱菔子；胆结石：加鸡内金、金钱草、海金沙。2．气滞血瘀症状：(1)右上腹刺痛较剧，痛有定处而拒按；(2)面色晦暗，口干口苦；(3)舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。治法：利胆通络，活血化瘀。方药：四逆散合失笑散。柴胡、枳实、白芍、甘草—疏肝利胆；五灵脂、生蒲黄—活血化瘀。临床应用：气滞血瘀甚者；加郁金十大黄、川楝子；口苦心烦：加黄芩、龙胆草；脘腹胀甚：加枳壳、木香；恶心呕吐：加半夏、竹茹。3．胆腑郁热症状：(1)右上腹灼热疼痛；(2)口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小溲短赤；(3)心烦失眠易怒，舌红苔黄厚而干，脉弦数。治法：清泻肝胆之火，解郁止痛。方药：清胆汤。大黄、栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、栝蒌—泻郁火；郁金、延胡、枳壳、木香、川楝子—解郁止痛。临床应用：心烦失眠者：加丹参、炒枣仁；黄疸者：加茵陈、枳壳；口渴喜饮者：加天花粉、麦冬；恶心欲吐者：加半夏、竹茹。4．肝胆湿热症状：(1)右上腹胀满疼痛，胸闷纳呆；(2)恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸；(3)舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，疏肝利胆方药：茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、大黄—利湿泻热。加柴胡、黄芩、半夏、郁金—疏肝利胆而止痛。临床应用：胆石：加鸡内金、穿山甲、海金沙、金钱草；小便黄赤：滑石、车前子、白通草；湿重；去大黄、栀子，加茯苓、白蔻仁、砂仁。5．阴虚郁滞症状：(1)右上腹隐隐作痛，或有灼热感；(2)口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热；(3)午后低热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，疏肝利胆。方药：一贯煎生地、沙参、麦冬、枸杞、当归—滋阴清热;川楝子—疏肝理气。临床应用：心烦失眠：加枣仁、栀子仁、夜交藤；灼痛甚者：加白芍、甘草；急躁易怒：加栀子、青皮、珍珠母。6．阳虚郁滞症状：(1)右上腹隐隐胀痛，时作时止；(2)脘腹胀满，呕吐清涎，畏寒肢冷，神疲气短，乏力倦怠；(3)畏寒肢冷，舌淡苔白腻，脉弦弱无力。治法：温阳益气，调肝利胆。方药：理中汤加味。党参、白术、茯苓、干姜、炮附子—温阳益气；柴胡、白芍、木香、砂仁、半夏、陈皮—调肝利胆；临床应用：脘腹冷痛：吴茱萸、乌药；结石：金钱草，鸡内金；气血两亏：八珍汤。七、预防调摄（一）调养心神，保持恬静愉快的心理。（二）调节劳逸，动静适宜，使气血流通。（三）调剂饮食，清淡为主，少用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉。八、转归预后（一）胆胀患者，正气尚足，预后良好。（二）多由实证向虚证转化或向虚实夹杂证转化。（三）肝胆气郁证患者转归一般较好，但易复发，胆腑郁热者可转化为肝胆湿热，还可进一步形成阴虚郁滞，甚至阴损及阳，导致厥脱。（四）气滞血瘀患者预后较差，部分可演变为出血，积聚等。（五）阳虚郁滞者迁延难愈，若兼心肾阳虚，则病情更为复杂。九、研究进展（一）中药治疗胆石症难点问题与对策的临床研究宣桂娥、王建国、艾奇志（中国自然医学杂志2000年5月第2卷第2期101-102）笔者近10年来临床观察，在病程中常出现的热积不散,酝腐成脓，热毒化火，热入心包等几个重要病理因素，要慎重对待。存在的难点问题与对策：1．热积不散,酝腐成脓是胆石症病程中发展的病理因素之一，相当于西医急性化脓性胆管炎初期或发作期。症见：胁脘疼痛严重，痛引肩背，持续不减，范围较广，局部拒按伴发热，黄疸，口干，便秘，尿黄，舌红，苔黄糙，脉弦滑。治则：泻火解毒，清热凉血，利胆通下。药用：柴胡、黄芩、黄连、生大黄、枳壳、元明粉、金钱草、赤芍、蒲公英、厚朴、甘草。高热加石膏、栀子；黄疸明显，加茵陈、郁金；气虚甚加人参。笔者观察,此期症状出现多为“邪正相争”阶段，结石处于移动状态，为排石最佳时刻，清热利胆，攻下通降可起到因势利导作用，治疗得当能达到病去体安效果。然而在治疗过程中必须要有高度的责任感，严密观察病人的神志、血压、脉搏、体温、腹部体征等变化，既要看到症状加剧是排石先兆，又要注意病情向机体不利方面转化。如果神志清楚，血压正常，脉搏平稳可加重排石的中药，并注意结合使用抗生素、解痉等西药，以防中毒性休克。本组40例中，其中13例出现上述症状，经积极治疗，12例治愈,1例好转。2．热毒化火,热入心包是胆石症病程中发展最严重的病理现象，相当于西医中毒性体克。症见：黄疸，塞战高热，脘腹绞痛，神昏谵语，舌质红降，苔薄黄或焦黑,，脉弦细数，血压下降，血象检查白细胞增多。此期病情凶险，已直接威胁到患者的生命。如不及时抢救常在1～2ｄ死亡。应积极进行中西医结合治疗，用有效的抗生素和抗休克西药静脉滴注，并配合安宫牛黄丸、紫雪丹、黄连解毒汤同用，待病情控制，症状好转，再考虑中医排石治疗。本组40例中，其中3例出现上述症状，经以上治疗中毒性休克得以纠正后继续中医排石2例获痊愈，1例转外科手术。十、小结1．本病病因为忧思暴怒、饮食偏嗜、外邪侵袭、虚损劳倦所致；2．其病机为气滞、热郁、瘀血、沙石、湿阻使