广西中医大中医内科学讲义43汗证

中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海：上海科技出版社，1997章节：第七章.第三节（汗证）P296上课时间：一、概述（一）定义：汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。（二）源流1．《内经》：对汗的生理及病理有了一定的认识。《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”2．《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别。“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”3．《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。4．《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”5．《医林改错》补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：”竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”（三）范围自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗、盗汗。西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗，可参考本节辨证论治。二、证候特征（一）主要表现：自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，盗汗表现为寐中汗出，醒后即止；（二）伴随症状：自汗常伴有气虚不固的症状；盗汗常伴有阴虚内热的症状；（三）无其他疾病的症状及体征。三、病因病机素体薄弱病后体虚肺气不足久患咳喘表卫失司阴阳失调营卫失和表虚受风思虑太过心血不足心液不藏汗液外泄失常血证之后（汗证）烦劳过度阴虚火旺邪热耗阴肝郁化火逼津外泄嗜食辛辣邪热郁蒸素体湿热病位在肺卫，与心、脾、肝有关。病性有虚实之分，虚证居多。四、诊断要点（一）主要表现：不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者。昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。（二）伴随症状：自汗常伴有气虚不固的症状；盗汗常伴有阴虚内热的症状。（三）除外其他疾病引起的自汗、盗汗。（四）查血沉、T3、T4基础代谢、胸部x线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺痨、风湿热等。五、鉴别诊断自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。（一）脱汗：脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。（二）战汗：主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。（三）黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。六、辨证论治（一）辨证要点应着重辨明阴阳虚实。汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。（二）治疗原则虚证：益气、养阴、补血、调和营卫实证：清肝泄热，化湿和营（三）分证论治1.肺卫不固证症状：（1）汗出恶风，稍劳汗出尤甚；（2）易于感冒，体倦乏力，面色少华；（3）脉细弱，苔薄白。治法：益气固表方药：玉屏风散黄芪—益气固表止汗；白术—健脾益气，助黄芪益气固表；防风—走表散邪，且助黄芪固表。临床应用：汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗；气虚甚者，加党参、黄精益气固摄；兼有阴虚，症见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗；气血不足，体质虚弱，而症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补益气血，固表敛汗；本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄药；熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。2.营卫不和证症状：（1）汗出恶风，周身酸楚，时寒时热；（2）或表现半身、某局部出汗；（3）苔薄白，脉缓。治法：调和营卫方药：桂枝汤桂枝—温经解肌两药合用，一散一收，调和营卫白芍—和营敛阴生姜大枣助调和营卫之功。甘草临床应用：汗出多者，加龙骨、牡蛎固涩敛汗；兼气虚者，加黄芪益气固表；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润缓急；营卫不和+气虚者，症见倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等症状，可改用黄芪建中汤益气建中，调和营卫；由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。3.心血不足证症状：（1）自汗或盗汗，心悸少寐；（2）神疲气短，面色无华；（3）舌质淡，脉细。治法：补血养心方药：归脾汤人参、黄芪、白术、茯苓—益气健脾；当归、龙眼肉—养血；酸枣仁、远志—养心安神；木香、甘草、生姜、大枣—理气调中。临床应用：汗出多者，加牡蛎、五味子、浮小麦收涩敛汗；血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。4．阴虚火旺证症状：（1）夜寐盗汗，或有自汗；（2）五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴；（3）舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火方药：当归六黄汤当归、生地黄、熟地黄—滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏—苦寒清热，泻火坚阴；黄芪—益气固表。临床应用：汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗；潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热；以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。5.邪热郁蒸证症状：（1）蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染；（2）面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄；（3）舌苔薄黄，脉象弦数。治法：清肝泄热，化湿和营方药：龙胆泻肝汤龙胆草、黄芩、栀子、柴胡—清肝泄热；泽泻、木通、车前子—清利湿热；当归、生地—滋阴养血和营；甘草—调和诸药。临床应用：里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热；湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。七、转归预后单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好；（二）伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重。八、预防与调摄汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。九、介绍近年本病中医药治疗研究进展十、结语不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗