广西中医大中医内科学讲义45内伤发热

中医内科学讲稿教材：王永炎·中医内科学，上海：上海科技出版社，1997章节：第七章，第五节（内伤发热）P307上课时间：一、概述（一）定义内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。（二）源流《内经》从阴阳平衡失调的角度进行论述，尤重阴虚发热。李东垣提出脾胃气虚而导致发热，创制甘温除大热的治疗方法。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辩证及治疗作出了重要贡献。朱丹溪认为阴不足则内热生，主张滋阴清热，并创立气郁、血郁、痰郁、食郁、湿郁、热郁的六郁之说。（三）范围凡不因感受外邪所引起的发热均属内伤发热范围。包括西医学的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌病，以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，还有某些原因不明的发热。二、证侯特征（一）发热为主要表现；（二）特点：多为低热，有时也可以是高热，少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。（三）伴随症状：多伴有气郁、血郁、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。（一）实证：1.肝经郁热情志抑郁——肝失疏泄——气郁化火发热(五志之火)恼怒过度————————肝火内盛2.瘀血阻滞情志劳倦瘀血——阻滞经络——气血壅遏——发热外伤3.内湿停聚饮食失调脾胃受损——健运失司——湿邪内生——郁而化热——发热忧思气结（二）虚证1.中气不足（气虚）劳倦过度饮食不节中气不足——阴火内生——发热久病失调2.血虚失养（血虚）久病心肝血虚脾虚不能生血阴血不足——阴不敛阳——发热长期慢性失血3.阴精亏耗(阴虚)素体阴虚热病日久阴精亏虚——水不制火——阳气偏盛——发热过用温燥4.阳气虚衰(阳虚)素体阳气不足寒证日久伤阳火不归元，虚阳外浮——发热脾肾阳气亏虚病因病机及病性：实证----气、血、水郁结，壅遏化热。虚证----气、血、阴、阳之不足，阴阳失衡。病位：涉及五脏六腑，但以肝、脾、肾多见。（一）主症：多为低热，也可为高热。（二）伴随症：可伴有头晕，神疲，自汗，盗汗、弱脉等。（三）起病方式：慢性起病，病程较长。（四）必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。五、鉴别诊断内伤发热当与外感发热相鉴别外感发热之特点：起病较急，病程较短，发热的热度大多较高，其初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减，常兼有头身疼痛、鼻寒、流涕、咳嗽，脉浮等症，由感受外邪，正邪相争所致，属实证较多。六、辩证论治（一）辨证要点1.辩证侯之虚实：气郁、血瘀、湿停所致者属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致者属虚。2.辨病情之轻重：病程长久，热势亢盛，反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚等均为病情较重的表现，轻症反之。（二）治疗原则实火宜泻，虚火宜补（三）分证论治1.气郁发热症状：（1）低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏。（2）精神抑郁，胸胁胀满，烦燥易怒，口干而苦。（3）舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝理气，解郁泻热方药：丹桅逍遥散丹皮、桅子－－清肝泻热；柴胡、薄荷－－疏肝解郁；当归、白芍－－养血柔肝；白术、茯苓、甘草－－培补脾土临床应用（1）气郁较甚，加郁金、香附、青皮；（2）热象较甚，去白术，加龙胆草，黃芩。2.血虚发热症状：（1）午后或亱晚发热；（2）口干咽燥但不欲饮，肢体或躯干有疼痛或肿胀；（3）舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤当归、川芎、赤芍、生地－－养血活血桃仁、红花、牛膝－－活血袪瘀柴胡、枳壳、桔梗－－理气行气甘草－－调和诸药临床应用（1）肢体肿胀者加丹参、郁金、延胡索（2）发热较甚者加秦艽、白薇、丹皮3.湿郁发热症状：（1）低热，午后热甚；（2）胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，大便溏薄；（3）舌苔白腻，脉濡数。治法：利湿清热。方药：三仁汤杏仁－－宣降肺气，善开上焦；蔻仁－－芳香化湿浊，和畅中焦；苡仁－－益脾渗湿，疏导下焦；半夏、厚朴－－理气燥湿；通草、滑石、竹叶－－清热利湿临床应用（1）呕吐频作：加竹茹、藿香、陈皮；（2）苔腻者加郁金、佩兰。4.气虚发热症状：（1）发热，常在劳累后发作或加剧；（2）倦怠乏力，气短懒言，自汗，易感冒，食少便溏；（3）舌质淡苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，甘温除热。方药：补中益气汤。黄芪、党参、白术、甘草—益气健脾；当归—－养血活血；陈皮－－理气和胃；升麻、柴胡－－升举阳气，透泄热邪临床应用（1）自汗较多：加牡蛎、浮小麦、糯稻根；（2）脾虚挟湿：加苍术、茯苓、厚朴；5.血虚发热症状：（1）发热，多为低热；（2）头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面色少华，唇甲色淡；（3）舌质淡，脉细弱。治法：益气养血。方药：归脾汤。黄芪、党参、白术、甘草—益气健脾；当归、龙眼肉—补血养血；酸枣仁、远志－－养心安神木香－－健脾理气6.阴虚发热症状：（1）午后潮热，或夜间发热，不欲近衣；（2）手足心热，烦燥，少寐多梦，盗汗，口干咽燥；（3）舌红苔少或无苔，脉细数。治法：滋阴清热。方药：清骨散。银柴胡、知母、胡黃连、地骨皮、青蒿、秦艽－－清退虚热鳖甲－－滋阴潜阳甘草－－调和诸药临床应用临床应用：（1）阴虚甚者：加玄参、生地、制首乌（2）失眠者：加酸枣仁、柏子仁、夜交藤（3）盗汗甚者：可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根7.阳虚发热症状：（1）发热而欲近衣；（2）形寒肢冷，少气懒言，腰膝酸软，面色苍白，纳少便溏；（3）舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。治法：温补阳气，引火归元。方药：金匮肾气丸附子、桂枝－－温补阳气山茱萸、地黃－－补养肝肾山药、茯苓－－补肾健脾丹皮、泽泻－－清泄肝肾临床应用临床应用（1）腹泻便溏者，加白术、炮干姜（2）短气甚者加人参七、预后转归（一）轻者、治疗得当、及时，预后良好。（二）病情复杂，兼夹证多，体质极度亏虚的患者，疗效及预后均差。（三）内伤发热的预后，与起病的原因，患者的身体状况关系。八、辩证调护注意休息，保持乐观情绪，进清淡、富于营养而又易消化之品。九、研究进展中医中药中治疗内伤发热方面进行了有益的尝试，特别是对气虚发热和功能性低热有较好疗效。十、小结(一)本病病因多为情志不舒、饮食失调、劳倦过度及久病伤