广西中医大中医内科学讲义50头痛

中医内科学讲稿教材:王永炎中医内科学上海:上海科技出版社,1997章节:第八章．第一节(头痛)．P344上课时间：一.概述(一)定义:以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证,也是一个常见症状,可以发生在多种急慢性疾病中,有时亦是某种相关疾病加重或恶化的先兆。“头痛”、“头风”、“脑风”、“首风”皆为本病之别名。（二）源流《素问·五脏生成篇》：“是以头痛癫疾，上虚下实。”《内经》认为六经病变皆可引起头痛。《东垣十书》将头痛分为内伤头痛和外感头痛。《丹溪心法》有“疾厥头痛”、“气滞头痛”等记载。《普济方》：“气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛。《证治要决·头痛》：“诸头痛，有因气、因痰、因虚及外感四气，或酒食所伤，或作劳勤-----”。（三）范围周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、慢性阵发性偏头痛等，以头痛为主时可按本篇论治。二、证侯特征（一）以头部疼痛为主要表现。（二）部位：前额、额颞、顶枕部。偏头痛（三）循经：太阳、阳明、少阳或太阳、厥阴、少阴。（四）有外感、内伤头痛之风。外感：突然而作，其痛如破，痛无休止，多以掣痛、跳痛、灼痛、胀痛或重痛为主。内伤：缓慢而痛，痛势绵绵，时痛时止，长久不愈。多以空痛、隐痛、昏痛，遇劳或情志刺激而发作与加重为主。三、病因病机寒外感—风湿——上犯巅顶——上扰清窍——外感头痛热情志失调——肝郁化火——肝阳上扰水不涵木摄生不当——精血耗伤内伤髓海不充内伤头痛饮食不节——脾虚失运——痰湿上蒙化源不足久病体虚——气血亏虚——清窍失养外伤——瘀阻络道，清窍不利四、诊断要点（一）主要依据：以头痛为主或前额、额顶、巅顶、顶枕或全头部疼痛。（二）疼痛性质：跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛。（三）起病方式：有突然而作，其痛如破而无休止者。亦有反复发作，久治不愈，时痛时止。（四）持续时间：可持续数分、数小时、数天或数周不等。（五）病史：有外感、内伤等因素，突然而病或反复发作的病史。（六）实验室：血常规、血压、必要时做脑脊液、脑电图，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI。五、鉴别诊断（一）类中风：多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，为风痰壅盛引起，常兼半身肢体活动不灵，或舌蹇语涩。（二）真头痛：多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至呕吐如喷不已，以致肢厥、抽搐。六、辩证论治（一）辨证要点1．辩头痛轻重：重：外感、寒厥、偏头痛。轻：内伤、气虚、血虚、肝肾阴虚。气虚早晨反重。血虚午后病重。2．辩疼痛性质痰湿者——重坠或胀或头重如裹。肝火者——跳痛。瘀血者——痛有定处。寒厥者——冷感而刺痛。阳亢者——痛而胀。气血、肝肾阴虚者——隐痛绵绵或空痛3．辩部位气血、肝肾阴虚——全头作痛阳亢——枕部、多连项肌寒厥——巅顶肝火盛——两颞偏头痛——痛在一侧，连同侧眼齿前部——阳明经后部——太阳经两侧——少阳经巅顶——厥阴经4．辩其影响因素气虚者——与过劳有关寒湿者——随天气变化而变化肝火者——因情志波动而加重阳亢者——因饮酒或暴而加重肝肾阴虚——每因失眠而痛作或加重偏头痛者——遇风寒则痛发（二）治疗原则基本原则：调神利窍，缓急止痛。外感者：祛邪活络。内伤者：滋阴养血补虚（三）分证论治外感头痛1．风寒证症状：（1）头痛起病急，其痛如破，痛及项背。（2）恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴。（3）苔薄白，脉多浮紧。治则：疏风散寒方药：川芎茶调散川芎——散少阳之风。荆芥——内行肝胆，外散风寒，辛香走窜。薄荷——辛香，清利头目。羌活、防风——散太阳风。白芷——散阳明风。防风——升阳。细辛——宣邪达窍。甘草——和药缓急。细茶——清上降下。临床应用寒犯厥阴者：吴株萸汤加半夏、藁本、川芎。2．风热证症状；（1）头痛而胀，甚则头痛如裂。（2）发热恶风，口渴欲饮，面红目赤、便秘，溲黄。（3）舌红、苔黄、脉浮数。治法：疏风清热方药：芎芷石膏汤川芎、白芷、菊花、姜活、生石膏——疏风清热止痛。藁本——性辛温，热盛者不宜用。黄芩、薄荷、山栀子——辛凉清解。临床应用热盛伤津者：加知母、石斛、天花粉。腑气不通者：加黄连上清丸。3．风湿证症状：（1）头痛、头重如裹。（2）肢体困重、胸闷纳呆、小便不利、大便或溏。（3）苔白腻、脉濡滑。治法：祛风胜湿方药：姜活胜湿汤姜活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子——辛散解表。甘草——助诸药辛甘发散。临床应用湿浊中阻者：加苍术、厚朴、陈皮。恶心呕吐者：加生姜、半夏、藿香。暑湿者：用黄连香薷饮加藿香、佩兰。风伤头痛：1．肝阳证症状：（1）头胀痛而眩，心烦易怒。（2）胁痛、夜寐不宁，口苦。（3）舌红、苔薄黄、脉沉弦有力。治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮天麻、钩藤、石决明——平肝潜阳黄芩、山栀——清肝火牛膝、杜仲、桑寄生——补肝肾夜交藤、茯神——养心安神临床应用加生龙牡以加强重镇、潜阳之功肝肾阴虚：加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草2．肾虚证症状：（1）头痛而空、每兼眩晕。（2）腰痛酸软、神疲乏力，遗精、带下、耳鸣少寐。（3）舌红少苔、脉沉细无力。治法：补肾养阴方药：大补元煎熟地、山茱萸、山药、枸杞子——滋补肝肾人参、当归——气血双补临床应用肾阳不足：可用右归丸外感寒邪：可投麻黄附子细辛汤。3．气血虚证症状：（1）头痛而晕，心悸不宁，遇劳则重。（2）自汗、气短、畏风、神疲乏力、面色白。（3）舌淡苔薄白、脉沉细而弱。治法：气血双补方药：八珍汤四君子汤——健脾补中益气。四物汤——补肾而养血。临床应用加菊花、蔓荆子——清头、明目4．痰浊证症状：（1）头痛昏蒙而重。（2）胸脘满闷、呕恶痰涎。（3）舌胖大有齿印、苔白腻、脉沉弦或沉滑。治法：健脾化痰，降逆止痛。方药；半夏白术天麻汤半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜——健脾化痰、降逆止呕。天麻——平肝熄风临床应用：痰郁化热：加竹茹、枳实、黄芩。5．瘀血证症状：（1）头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移。（2）或头部有外伤史。（3）舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。治法：通窍活络化瘀方药：通窍活血汤麝香、生姜、葱白——温通窍络桃仁、红花、川芎、赤芍——活血化瘀。临床应用：加四君汤——健脾益气加当归——养血、活血、通络加全蝎、蜈蚣——搜逐风邪引经用药：太阳头痛——姜活、防风阳明头痛——白芷、葛根少阳头痛——川芎、柴胡太阴头痛——苍术少阴头痛——细辛厥阴头痛——吴茱萸、藁本七、转归预后（一）外感头痛：病程短、治疗较易，预后较好。（二）内伤头痛：病程较长，反复不愈，治疗较难。（三）有并发中风、目盲、眩晕之虑。八、进展（一）证候分类（二）诊断与疗效评定标准（三）辨证施治规律的探讨（四）专病专方的研究九、小结1．本病多以外感情志失调、摄生不当、久病体虚、外伤有关。2．病位在清窍，与肝脾肾功能失调有关。3．临床分外感内伤两大类，外感头痛有风寒证（川芎茶调散）、风热