医疗质控办工作总结及计划

医疗质控办工作总结及计划

在本年度为保证我院医疗质量与医疗安全，提高医疗水平，顺利通

过“二级乙等综合医院评审”，加强医务人员职业素质，规范医疗行

为，质控办紧紧围绕医院工作重点和目，认真贯彻医院各项规定，在

巩固上一年度“二级乙等综合医院”创立成果基础上，认真做好各项

工作与安排，持续改善各项工作，积极做好评审迎检工作，现将工作

总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、为适应我院迅速发展需要，完善医院管理机制，加强医院管理，

增强医院执行力，切实提高工作效率，保证各项工作贯彻到位，增进

医院迅速、健康、可持续发展，按照医院领导规定，制定了医院职能

科室制度及考核方案。

2、根据医院质量考核方案，各职能科室参照四川省人民医院出版

《医院质量评价体系与考核原则》和结合医院实际修订考核细则，完

善考核项目，使考核工作更具有针对性，科学性，客观性，保证医疗

质量、安全贯彻到医院工作每一种环节。

3、根据医院医疗质量考核方案每月搜集、汇总医院医疗质量考咳状

况，将考核成果上报至医院办公室，根据考核状况写全院医疗质量汇

总分析并将奖惩成果通报全院。

4、按照医院年初制定法律法规教育培训计戈IJ,质控办在医院会议室

就我院目前质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理原因、提高医疗

安全管理水平和医疗质量对策和质量控制PDCA循环环节进行了学习与

讨论，让科室质控小组更好开展科内质控工作。

二、贯彻专题检查

1、根据医院文献《有关深入规范处方点评工作告知》、《抗菌药物

临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理措施》，每月同医教

科、护理部、药剂科一起随机抽取每月80份终末病历对其合理用药进

行了检查与讨论，从适应症不合适、选药不合适、剂型或给药途径不

适宜、使用办法用量不合理、联合用药不合适、反复给药、配伍禁忌

或者不良互相作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、

无适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超阐明书用药等方面检

查了药物使用合理性，并提出了合理用药意见和提议，对未使用抗菌

药物病历填写《处方点评个案反馈表》，使用了抗菌药物病历重点检

查了抗菌药物使用合理性。

2、把控重点部门，加强环节管理，根据不停更新法律法规、规章

规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善覆盖医疗全过程质量管

理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就

诊、入院、诊断、治疗.、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细

化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者

管理、围手术期管理、有创诊断操作等）管理原则与措施，加强转

诊、转科交接管理。制定合理并科学质量控制指标，对各项管理原则

与措施贯彻状况进行定期检查、分析及调控。

3、关键制度常抓不懈，切实提高病历内涵，制定了《住院病历质

量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同步对围手术期管

理、三级医师查房、会诊、临床检查“危急值”汇报制度、医疗安全

不良事件等关键制度和病历中医患沟通记录、签字字迹、出院记录、

入院记录、初次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历

和门诊病历等内容进行了多次专题检查。

4、深入规范和提高医疗文书书写质量，认真贯彻贯彻卫生部《最

新病历书写基本规范解读》和《病历书写基本规范（试行）实行细

则》，加强了对病历质量检查工作：一是加强对运行病历每周1次实

时监控：如病历打印签字及时性、入院记录、初次病程录、手术记录

及同意书等完毕签字及时性、住院超过30天病历等病历，以及运行病

历中检查成果异常分析处理等。并将其成果报医院办公室予以惩罚通

报。二是各科主任对住院病历进行常常性检查，及时纠正病历质量问

题。三是质控科随机抽查归档病历进行终末质量检查，每月对病历质

量状况进行小结并通报全院，杜绝丙级病历发生。四是病案管理委员

会加大了管理力度，针对病历质量存在问题进行专题讨论，制定了整

改措施，督促及时整改。

4、加强了法律法规学习和教育。今年全院共组织了医护人员参与有

关医疗纠纷防备与处理学习，广泛开展《中华人民共和国执业医师

法》、《医疗风险防备及处理》《医疗机构管理条例》、《医疗事故

处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规学习和教育，对全院

医务人员进行了多次有关法律法规培训。

三、积极准备，贯彻创立评审工作

1、按照《二级乙等综合医院评审实行细则》“原则”进行了严格

自查、打分，将自查汇报、检查中存在问题及时整改，认真贯彻°

2、为加紧医院信息化建设步伐，适应新形势对医院发展和建设规

定，医院今年申报了数字化医院评审，按照四川省卫生厅《有关开展

数字化医院评审工作告知》和医院规定，将原则规定分解、下发，详

细到责任科室、负责人，层层贯彻，并协助病案信息科完毕资料搜

集、归档。

四、认真整改，全面提高医疗质量

“二乙”评审后，对专家组提出诸多问题进行了汇总，确定了有关

《二乙等综合医院评审反馈存在问题整改方案》，对需立即整改到位

问题、需医院投入处理问题、需逐渐处理问题、需持续改善工作等明

确规定了完毕时限。根据整改计划，质控办分时间段进行了检查，能

立即整改问题各科室已立即整改，需逐渐处理、持续改善问题规定科

室在限定期限内整改，需医院投入处理问题已上报院领导。

在过去一年里质控科工作在大家支持和协助下质控工作顺利进

行，在后来工作中我科将深入从医疗质量与安全深度上推进质控工作

全面开展，