开阖枢理论解读半夏泻心汤

开阖枢理论解读半夏泻心汤摘要：半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》和《金匮要略》，是治疗少阳证误下后，脾胃虚寒，寒热错杂的痞证，此方具有辛开苦降、平调寒热、消痞散结之功。“开阖枢”是中医基础理论的组成部分,本文基于“开阖枢”理论对源于《伤寒论》的半夏泻心汤的病证及方药进行剖析和解读，可以深化理论认识和提高临证能力。关键词：开阖枢；半夏泻心汤；少阳枢；少阴枢随着现代医学的不断发展对于半夏泻心汤的研究多偏重于现代研究，但是对于中药的试验研究存在诸多弊端待解决，样本量少、试验数据难收集、试验方案不严谨、研究方向单一、缺乏更深层次的研究等种种问题。在中医方面，对于半夏泻心汤的研究各有不同侧重，“开阖枢”是中医基础理论的组成部分,笔者拟基于“开阖枢”理论展开对半夏泻心汤病机、组方的探析。开阖枢含义及源流“开阖枢”出自《黄帝内经灵枢·根结》及《黄帝内经素问·阴阳离合论》。它是对于六经的生理、病理及其相互之间关系的概括。以门上实物喻三阴三阳经的功能特点。“开”指门栓，意为开达向外的作用；“阖”指门板，有内敛向里之意；“枢”指门轴意为枢纽。三阳经中少阳经主枢，太阳经主开，阳明经主阖；三阴经中少阴经主枢，太阴经主开，厥阴经主阖。开、阖、枢说明了六经之间的状态相互影响，后世把此理论用于人体内外阴阳的传交关系。朱红俊认为开阖枢理论与二十四节气同源，观天授时对于阴阳产生以及阴阳“开阖枢”理论的产生影响很大[[]朱红俊.

《黄帝内经》五运六气“开阖枢”理论源流探讨[J].

亚太传统医药,

2019,

(12):72-73.]。“开阖枢”还有另一种说法即“关阖枢”。对于“开”、“关”二字，大家看法不一，有人认为开阖枢是为论阴阳之离合，而非单纯门之一体性。所以关阖枢是为开阖枢的误读[[]刘瑞芳,陈启亮,廖凌虹.从开阖枢论痰证机理*[J].中医学报,

2019,

(9):1825-1829.]。也有医家认为“关阖枢”即“开阖枢”二者可以并存[[]朱红俊.

《黄帝内经》五运六气“开阖枢”理论源流探讨[J].

亚太传统医药,

2019,

(12):72-73.[]刘瑞芳,陈启亮,廖凌虹.从开阖枢论痰证机理*[J].中医学报,

2019,

(9):1825-1829.[]刘星,牛阳.再论三阴三阳开阖枢*[J].中华中医药杂志,2019,(5):1908-1910.开阖枢的生理《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”说明了三阴三阳经的生理功能，以开、阖、枢分别概括了三阴三阳经特点。太阳为三阳之表，阳气盛，气化主上行外达，主皮毛腠理，司汗孔开阖，汗液的排泄。膀胱属足太阳经，膀胱气化功能与太阳主开密切相关，气化则能出。人体体温调节是通过汗尿的排泄，故太阳为开。两阳合明谓之阳明，主阳气的内蓄是阳之象体现最明显之时，气化主内行下达，胃属足阳明经，胃为水谷之海，主容纳。阳明为万物生化之本，化生气血，是一身气血之源。故阳明为阖，有容纳吸收闭藏水谷精微之意。少阳为枢，气行于中，调节内外阳气、转枢表里之气。三焦属手少阳经，通行诸气、运行津液，将脾胃运化的水谷精微输布到体表、膀胱，再随汗尿排出体外。元气借三焦通道自下而上行至胸中，布散于全身；宗气借三焦通道自上而下达于脐下，资先天元气。故少阳为枢。太阴为三阴之表，阴气盛。肺与脾都属于太阴经，手太阴肺经主宣发肃降，既可将脾转枢的津液输布于头面诸窍、布散于皮毛肌腠，又可将津液向内向下输送至其他脏腑。脾胃为后天之本，气血生化之源，“脾气散精”是指脾可以将运化好的水谷精微转输至全身脏腑。故太阴为开。厥阴为三阴之里，心包与肝属于厥阴经，肝藏血，是指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的机能，肝所藏之血既可以濡养形体官窍也可以化生为经血。肝藏血，血舍魂；手厥阴心包经又为神明之主，所以凡有关于阴血不藏、出血、神魂不守的疾病皆与厥阴不阖有关，故厥阴主阖。少阴为阴之初生，心与肾属于少阴经，手少阴心主血脉推动和调控血液循行于脉中，足少阴肾主脏腑气化，“肾者水藏，主津液”，心肾相交、水火既济，就是说心火与肾水上下交枢互济。故少阳为枢。开阖枢理论解读半夏泻心汤3.1各家对半夏泻心汤病机的认识半夏泻心汤出自《伤寒论》和《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》，有2条原文提到本方。分别为“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以它药下之，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。对于半夏泻心汤的病机历代医家各执一词。清代柯韵伯认为此病是寒热互结所致。也有学者认为“寒”与“热”是两种截然相反的病邪，二者不可能在同一脏腑出现互结的情况[[]李兰针,朱向东,张长江.试析“寒热互结”非半夏泻心汤证之病机[J].甘肃中医杂志,2002,15(2):1-16.]。也有人认为以“寒热互结”来诠释半夏泻心汤的病机，太过抽象，应该与脏腑相联系具体来说明，所以就有学者认为半夏泻心汤是脾寒与胃热的互结[[]韩春生,符思.半夏泻心汤证病机浅析[J].新中医,2006,(12):74-75.]。也又学者认为将“泻心”理解为胃居于心下，心下痞即胃痞。故将“泻心”也可以理解为“泻胃”，认为其病机应该为胃寒心热[[]李明,

丁艳亭,

王新佩.

基于心胃相关理论阐释半夏泻心汤证病机[J].

安徽中医学院学报,

2013,

(6):6-7.]。刘爽等认为从寒热并用解析半夏泻心汤有诸多不合理，而用升降出入解析此方更为合理[[]李兰针,朱向东,张长江.试析“寒热互结”非半夏泻心汤证之病机[J].甘肃中医杂志,2002,15(2):1-16.[]韩春生,符思.半夏泻心汤证病机浅析[J].新中医,2006,(12):74-75.[]李明,

丁艳亭,

王新佩.

基于心胃相关理论阐释半夏泻心汤证病机[J].

安徽中医学院学报,

2013,

(6):6-7.[]刘爽,

田财军,

刘媛媛等.

从升降出入析半夏泻心汤[J].

云南中医中药杂志,

2017,

第38卷(12):105-106.3.2基于开阖枢解析半夏泻心汤病机根据方名提示半夏泻心汤的功效有“泻心”但对此处的心应指什么，大家各有不同见解。笔者认为此处的“心”应该是原文所提及的“心下”由图1可知心下应是心包。心包居于心胃之间，而上焦之火是来自于心与心包。由原文可知，半夏泻心汤证是由于少阳证误下所致，“下”法多用苦寒之药，而苦寒之药最易损伤脾胃，脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽，上下交通之要道。所以脾胃损伤则会导致肺吸入之清气和心与心包的阳气不能降，导致出现心包火旺、肺热。方中黄芩可清肺胃、肝胆、大肠热。黄连是大苦大寒长于清心、心包和胃热。此处之“泻心”是泻上焦的心、心包之火。由原文可知，半夏泻心汤证是由于少阳误下所致，而少阳不但是太阳与阳明之枢，也是太阴与厥阴之枢。少阳枢太过，太阴将开太过，《灵枢·根结篇》说：“开折，则仓廪无所输，膈洞。”所谓开折，乃脾胃虚弱不能运化水谷所致。膈如不能受纳，则为吐。洞指下利。此太阴为开的病理现象。如果太阴开得太过或该弱不弱，阳气得不到很好的收敛，人体的阳气得不到贮养，蓄积，阳气就会真正衰少。太阴者，脾也，开太过导致脾胃更虚，脾胃升清降浊之力失司，清气不升，浊阴不降，气机阻滞于心下，而成痞。太阴开太过也会使厥阴阖的太过，肝所藏之血不能及时濡养与补给给其他脏腑，会导致经脉失养，目涩耳鸣等症状。太阳则开的不及，阳气释放不足。另一方面脾胃虚弱不能斡旋一身之气机，心与心包的阳气不降，肾之阳气缺乏后天的资助，所以肾阳不足，导致胃阳不足，出现胃寒的症状。少阴枢不及，少阴属心肾，统水火之气，真阴真阳寄寓其中，心火下达于肾，肾水上济于心，水升火降，以维持体内阴阳之平衡，正如《灵枢▪根结》所说：“枢折则脉有所结而不通”，太阴内陷，阴不能出阳。则太阳开不及人体精气敷布、运行受影响。阳明阖不及，则阳气不能蓄于内，阳明气化应里，其气入于阴而主阖，少阴枢不及导致阴不能出于阳，阳气不阖则见大热、大渴、脉洪大等阳明经证之象。而阳明经证的最大特点则是热，阳明有一代表方即白虎汤，白虎为西金，为肺，方中黄芩可清肺热。此时厥阴阖太过，厥阴属肝与心包，厥阴主阴气的涵藏，凡是阴血不藏或神魂不守的疾病，皆可责之于厥阴失阖，厥阴阖太过则会脏满神狂。所以半夏泻心汤证的病机基于开阖枢理论来说是少阳太阴合病，脏腑来说是寒热错杂，脾虚胃寒。4.半夏泻心汤方解半夏泻心汤治疗中焦虚寒的寒热错杂之痞证，是柴胡汤证误下之后脾胃损伤，中焦阴阳失去平衡，阳气该降不降，阴气该升不升，阴与阳不相交泰，从而导致阳气上逆出现发热、呕恶，阴气下行出现肠鸣下利。故痞证的治疗关键是可以转“否”为“泰”，其根本就是平衡阴阳，使阴升阳降趋于正常。脾胃居于中焦是气机升降之枢纽，脾气升则健，胃气降则和，半夏泻心汤也是依据此原则来组方的。半夏泻心汤是由半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣、炙甘草所组成。半夏为君药，味辛苦，性温，入脾、胃、肺经。其辛可以辛开太阳，助脾气上升；其苦可以苦降阳明，助胃气以降。既可散结除痞，又长于降逆止呕。黄连味苦，性寒，《本草纲目》言黄连大苦大寒，用之降火燥湿，中病即当止。大多数药能清热者必不能除湿，能除湿者定会增热，但黄连之苦可以燥湿、之寒可以清热。心包属火，所以黄连宜为泻心之药，但此方用炒黄连更佳，因为炒黄连既可以清心包之热，也可以燥湿清热，对于湿热中阻胸闷脘痞的效果更好。黄芩味苦，性寒。入肺、胆、脾、大肠、小肠经，由于中气不足，中焦气机升降失司，痞结不通。《日华子本草》云可“下气”。肺吸入之清气不能肃降、布散，肺与大肠又相表里，所以肺与大肠二者皆有热，黄芩可以清肺与大肠之热。干姜辛，热。可入脾、胃、肾经，黄御元论干姜“燥湿温中，行郁降浊”，温以散寒，通阳升阳，助脾气升，温胃之寒。柴胡汤下之后生变，中焦必虚，加参、草、枣健运中焦。组方通过辛开苦降，调节寒热、阴阳来恢复中焦的功能，转“痞”为“泰。”叶天士在《临证指南医案》中指出:“