苓桂术甘汤加减在治疗阵发性眩晕中的应用分析

苓桂术甘汤加减在治疗阵发性眩晕中的应用分析摘要：眩晕是中医内科常见病症，眩即眼花，晕指自感身体或外界景物旋转摆动,站立不稳，因二者常同时发生,故统称为眩晕。轻者闭目即止,重者如坐舟车，不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色晄白，甚则晕倒。现代医学中的周围性眩晕，中枢性眩晕，脑部肿瘤及其他全身性疾病引起的眩晕，均属于中医眩晕范畴。根据《中医内科学》将本病分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、淤血阻窍等证型，从祖国医学角度出发，其中痰湿中阻型最为常见。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，为治疗痰饮病的主方，该方治疗眩晕临床已见应用。本文从病因病机，证型分析等方面，将其在治疗痰湿中阻型眩晕中的应用做一分析,题中阵发性乃是就其发作时间所言。关键词：眩晕；苓桂术甘汤；应用对于眩晕，西医定义为：人与周围环境的空间关系的失真扭曲，并可伴有恶心，呕吐，耳闷，耳胀，听力障碍，畏光畏声，变色苍白和眼震等症状。目前西医的治疗方法有限，无法根治并且存在预后不良等副作用。在实习期间跟门诊过程中，发现眩晕应用苓桂术甘汤加减治疗收效可观，现结合具体案例的诊疗将其在治疗眩晕中的应用分析总结如下：1本病病因病机关于眩晕病因病机，历代有诸多论述。眩晕一词最早见于《内经》，称之为“眩冒”，在《内经》中，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》：“木郁之发…甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见。”《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚。”严用和《济生方·眩晕门》中提出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中提到：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张从风火立论。朱丹溪主张“无痰则不作眩”。张介宾《景岳全书·眩运》中曰：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调“无虚不能作眩”。秦景明《症因脉治》强调：“阳虚致眩”等。以上诸多关于眩晕病因病机的主要论述，一直指导着临床实践。总的来说，眩晕是一个虚实夹杂的病症，病因主要有情志不遂、年高体弱、久病劳倦、饮食不节、外感六淫、跌仆损伤及头部外伤等。属本虚标实，在内气血不足，肝肾亏虚，在外风、火、痰、瘀扰乱清空，二者相互影响，共同导致了疾病的复杂难愈，该病的病位在清窍，涉及肝脾肾三脏，以风、火、痰、瘀、为最主要的病理因素。2典型病例病例一：患者张某，女，30岁，间断性头晕1周，加重1小时。于2019年3月20日前来就诊。患者自诉1周前无明显诱因突然头晕，自觉天旋地转，动则加剧，每次发作持续数十分钟，休息后稍有缓解。伴有胸闷气短，恶心。当时前往社区医院就诊，给予“倍他司丁”口服，症状未见明显改善。后又前往兰大一院就诊，行脑部CT、心电图检查均未见明显异常，给予输液等对症治疗后症状较前有所改善。1小时前无明显诱因出现上述症状再发加重，伴恶心呕吐4次，呕吐物多为清水痰涎，休息后症状不得缓解，遂前来就诊。症见：头晕，伴恶心呕吐，胸闷气短，头目困重，颈部酸痛不适，偶有视物模糊，口不渴，乏力，语声低微，饮食尚可，二便调，舌苔白腻，边有齿痕，脉沉弱。行颈部DR检查示：颈椎曲度存在，椎体外形密度尚可，椎间隙未见明显狭窄。方以苓桂珠甘汤加减，方药如下：茯苓30g、葛根35g、麸炒白术30g、桂枝20g、盐泽泻20g、炒蒺藜25g、续断25g、白芍20g、丹参25g、石菖蒲20g、盐杜仲25g、法半夏12g、炙甘草10g、陈皮15g。共6剂，水煎服，分早晚两次温服。二诊（2019年3月27日）：患者诉头晕、恶心、乏力、胸闷、颈部酸痛症状较前均有明显好转，已不呕吐，二便正常，睡眠可。说明药已对症，效不更方。继续5剂，水煎服。半月后随访，患者诉上述症状未曾发作，精神也有所好转。分析：该患者1周前出现间断性头晕，自觉天旋地转，动则加剧，伴恶心、呕吐等症状，可诊断为眩晕。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻，日久脾气虚弱，脾虚生湿，湿郁化痰，上扰清阳，蒙蔽清窍，则见头晕时作；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚气血乏源则见乏力，语声低微；脾喜燥而恶湿，湿阻气机，胃气上逆，则见恶心呕吐；脾阳不振，子病及母，致心阳不振，则见胸闷气短；湿性重着粘腻，湿蕴于内，则见口不渴，头目困重；舌苔白腻，边有齿痕，脉沉弱均为痰湿内蕴之征象。《金匱要略》言：“病痰饮者，当以温药和之”。方药以苓桂术甘汤为基础，加辛甘和散之葛根，一则鼓动胃阳，使湿热下行而止呕；二则使气血通畅，则颈部疼痛自止。白芍味苦酸，有养血敛阴之效；湿阻气机，日久必有血行不畅的情况，故加丹参以益气养血；半夏、陈皮性温燥，有理气化痰之功效，适用于脾不化湿聚而成痰。其中半夏味辛平，入肺脾胃三经，辛则能开，平则能降，既能下气止呕吐，又可除湿化痰涎，大和脾胃。陈皮可理气调中，燥湿化痰，黄元御：“陈皮味辛，苦，入手太阴肺经，降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎”。泽泻利水消肿，燥土泻湿，叶天士言：“泽泻利水有固肾之功，燥湿有健脾之效”；加杜仲、续断以温补肝肾，其中续断既能补肝肾，又能行血脉，有补而不滞的优点；经云：“诸风掉眩，皆属于肝”，痰湿中阻，日久郁而化火，恐扰动肝阳，阳亢化风，故治疗过程中应注重调肝，加蒺藜以泻风疏肝；加天麻以平肝潜阳，息风止痉；石菖蒲辛烈疏通，化痰开窍，可散寒湿，开隧窍之瘀阻。病例二：患者杨某，女，60岁，反复头晕2月，加重1天。于2019年4月13日前来就诊。患者自诉2月前外出购物，下午步行回家，第二日晨起突然感觉头晕，呈阵发性，当时未予重视，至中午头晕症状加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为清水，自觉心慌，浑身乏力，当时前往当地卫生院治疗，给予“藿香正气水”（具体剂量不详）口服后，上述诸症明显缓解。此后头晕偶尔发作，发作时自觉人动身摇，无天旋地转感，每次发作持续数十分钟，休息后稍有缓解，因未曾影响正常生活，故未予系统诊治。1天前无明显诱因出现头晕恶心加重，无呕吐，休息后未见缓解，遂前来就诊。症见：头晕，恶心，伴全身疲软无力，心悸，心烦，痰多胸闷，饮食尚可，夜寐不安，二便调，舌紫苔白腻，体胖大边有齿痕，脉沉滑。行心电图及脑部CT检查均未见明显异常。方以苓桂珠甘汤加减，方药如下：茯苓30g、白术30g、桂枝30g、泽泻20g、炙甘草15g、龙骨30g、牡蛎30g。共5剂，水煎服。分析：该患者2月前出现头晕，呈阵发性，发作时自觉人动身摇，无天旋地转，与体位无关，伴恶心、呕吐等症状，可诊断为眩晕。患者以头晕、恶心为主症，近期因外出受凉，加之年老体虚，致寒湿之邪侵袭，阻于头窍，上扰清阳，故见头晕；仔细询问，患者平日饮食不规律，体弱多病，日久致脾胃虚弱，胃失和降，则见恶心；脾虚日久致心脾两虚，故见全身疲软无力，心悸；脾为生痰之源，脾虚失于健运，则水湿停滞，聚而成痰，痰郁化热则见心烦，痰多胸闷，夜寐不安；舌紫苔白腻，体胖大边有齿痕，脉沉滑均为痰湿之征象。《伤寒论》云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。方药以苓桂术甘汤为基础，加泽泻以增强泻水燥湿之效；加龙骨、牡蛎以重镇安神。3用方分析苓桂术甘汤是《金匱要略》的经方，主治中阳不足之痰饮，其药物组成为茯苓、桂枝、白术、甘草四味，共奏温阳化饮，健脾利水之效。刘渡舟教授评价该方：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水渗湿，消已聚之饮，杜生痰之源。臣以桂枝温阳化气。茯苓、桂枝相伍，温阳行水之功著，为阳虚水停之常用配伍。佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力强，是治病求本之意。又辅以甘草，补中益气，其合白术，益气健脾，崇土制水；配桂枝，辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药，而兼佐使之用。四药相和，中阳得建，痰饮得化，津液得布，诸症自愈。现代药理研究显示，苓桂术甘汤能够改善血液性质，抑制血液循环，抑制钠离子内流，减少毛细血管渗出，从而减轻神经水肿，以达到改善眩晕的效果，还具有降脂、抗炎等功效。4总结眩晕是临床多发病，以中老年人最为常见，多反复发作，病程较长。常以头晕眼花为主症，既可以单独出现，亦可以伴见于其他疾病。