中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南指南核心模块详细临床诊疗规范与操作说明一、前言与流行病学背景急性缺血性脑卒中（AIS）具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是目前我国国民致死和致残的首要病因。随着医学影像技术的进步和介入材料的发展，早期血管内介入治疗（EVT）已成为重塑大血管闭塞（LVO）血流、改善患者预后的重要手段。本指南旨在总结当前AIS早期血管内介入治疗的临床证据，为临床医生提供规范化的诊疗建议。血管内治疗主要包括动脉溶栓、机械取栓（支架取栓、抽吸取栓）、血管成形术（球囊扩张/支架置入）以及联合治疗等。多项国际多中心随机对照试验（RCT）证实，对于前循环大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中，在发病6小时内行血管内机械取栓治疗获益明确。近期研究进一步将时间窗拓展至24小时，这标志着卒中救治进入了“影像指导下的扩大时间窗”时代。本指南强调“时间就是大脑”，同时也强调“影像就是大脑”，即通过多模态影像筛选适合的患者，即使在传统时间窗之外也能从再灌注治疗中获益。二、院前急救与卒中中心建设院前急救体系是缩短发病至再灌注时间（DNT/ONT/DRT）的关键环节。急救人员应在现场使用经过验证的卒中筛查工具（如FAST、LAPSS或CPSS）快速识别疑似卒中患者。对于疑似大血管闭塞的患者，应优先转运至具备高级卒中中心（CSC）资质的医院，该类医院需具备全天候开展血管内介入治疗的能力。1.院前通知：急救人员应在转运途中提前通知目标医院急诊科，启动“卒中绿色通道”，并上传初步信息，使介入团队在患者到达前做好术前准备（包括导管室激活、麻醉评估等）。2.分级转运系统：推荐建立“直接转运”模式，即绕过不具备取栓能力的二级医院，直接送往高级卒中中心。若附近无高级卒中中心，应遵循“就近原则”先在初级卒中中心进行静脉溶栓，并评估是否进行“Drip-and-Ship”（溶栓后转运）策略。3.公众教育：加强公众对卒中症状的识别，鼓励拨打急救电话，减少发病至呼救的时间延迟。三、急诊评估与绿色通道流程患者到达急诊后，应立即启动多学科协作（MDT）模式，包括神经内科、神经介入科、影像科、麻醉科及检验科。目标是在患者入院后60分钟内完成从影像评估到股动脉穿刺的全过程（Door-to-PunctureTime≤60min）。1.快速病史采集：重点确认发病时间（最后看起来正常的时间）、既往史（抗凝、抗血小板使用史）、NIHSS评分及禁忌症。对于醒后卒中或发病时间不明的患者，以醒来或被发现异常的时间作为参考点，但需依赖影像学评估。2.体格检查：进行详细的神经系统查体，使用NIHSS量表量化卒中严重程度。同时评估生命体征，气道、呼吸和循环功能（ABCs）。3.静脉溶栓桥接：对于符合静脉溶栓指征且无禁忌症的患者，且DNT能在4.5小时内，应立即给予静脉rt-PA溶栓。在此期间，并行准备血管内治疗评估，不应等待静脉溶栓的效果观察而延误血管内治疗的启动。四、影像学评估策略影像学评估是筛选血管内治疗适应症患者的核心。推荐首选非增强CT（NCCT）排除颅内出血，并评估早期缺血征象。随后进行CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）评估血管闭塞情况。1.平扫CT（NCCT）：是急诊首选。主要用于排除脑出血。通过Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）量化缺血核心梗死区。ASPECTS评分≥6分提示患者可能从取栓中获益；若评分较低（如<6分），需结合临床及灌注影像谨慎评估。2.CTA/MRA：用于明确是否存在大血管闭塞（LVO），包括颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段、基底动脉等。CTA源图像上的低密度征象也有助于辅助判断梗死范围。3.多模态CT/MRI灌注成像：对于发病时间在6-24小时之间的患者，必须进行灌注成像（CTP或MRP）或MRI（DWI-FLAIR不匹配）。核心原则是筛选出存在“半暗带”（缺血但尚未坏死的脑组织）的患者。即：核心梗死体积较小（如<50ml或70ml），且存在不匹配比例（如MismatchRatio>1.2或>1.8）。常用的参数包括rCBF（相对脑血流量）、rCBV（相对脑血容量）、Tmax或MTT（达峰时间/平均通过时间）。4.高分辨管壁成像：对于特定病因（如动脉夹层、动脉粥样硬化斑块）导致的卒中，可考虑行HRMRI评估管壁特征，但这不作为急诊常规评估项目。五、血管内介入治疗的适应症与禁忌症绝对适应症：1.年龄≥18岁。2.前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段），导致中度至重度神经功能缺损（NIHSS≥6分）。3.发病时间在6小时内（股动脉穿刺时间）。4.ASPECTS评分≥6分。相对适应症（扩大时间窗）：1.发病时间6-24小时的前循环LVO患者，且符合DAWN或DEFUSE-3研究的影像学标准（存在可挽救的半暗带）。2.基底动脉闭塞：虽然证据等级相对前循环较低，但考虑到基底动脉闭塞致死率极高，对于发病时间在24小时内（甚至更长，视具体情况而定）的基底动脉闭塞患者，在充分知情同意后，可考虑行血管内治疗。禁忌症：1.头颅CT或MRI已显示大面积梗死（ASPECTS<5分或MCA供血区>1/3）。2.无法纠正的严重凝血功能障碍或活动性出血。3.当前正在使用强效抗凝药物（如华法林且INR>1.7，或直接凝血酶抑制剂）。4.严重的心、肝、肾功能衰竭。5.预期寿命小于90天或mRS评分>2分的病前残疾状态。6.已知对造影剂严重过敏。六、血管内治疗技术与方法麻醉管理：推荐在大多数情况下采用局部麻醉联合清醒镇静，便于术中神经功能评估。若患者躁动、气道保护能力差或配合度低，应采用全身麻醉（GA）。术中需密切监测血压、心率及血氧饱和度，避免低血压（收缩压应维持在140mmHg以上，除非已再灌注或存在高灌注风险）。通路建立：常规采用股动脉入路。对于股动脉入路困难（如主动脉弓严重迂曲、股动脉闭塞）或需要避免长时间卧床的患者，可考虑桡动脉或肱动脉入路。置入8F或6F导引导管鞘。机械取栓技术：1.支架取栓：利用支架的网孔结构捕获血栓，通过回撤支架将血栓带出体外。常用的可回收支架（如SolitaireFR、Trevo等）具有良好的血管通过性和抓取能力。操作时需将支架完全覆盖血栓段并释放，等待数分钟（通常3-5分钟）使支架与血栓充分嵌入后再回撤。2.抽吸取栓：利用大口径中间导管（如ACE、Sofia等）直接接触或接近血栓，通过负压抽吸将血栓吸出。该技术操作相对简便，耗时短，尤其适用于远端血管（M2/M3、A2/A3）的闭塞。常采用“Solumbra”技术，即取栓支架与抽吸导管联合使用，以提高首过再灌注率。3.取栓次数：建议机械取栓操作不超过3-5次。若多次尝试后血管仍未再通，应考虑评估血管是否存在严重狭窄或改为其他补救措施。补救治疗：1.动脉溶栓：若机械取栓失败或因血管路径过远无法进行机械操作，可考虑在闭塞处注射rt-PA（剂量通常不超过10-20mg）。2.球囊扩张/支架置入：若取栓后发现存在原位重度狭窄（如动脉粥样硬化斑块），导致血流再次受阻或远端血流缓慢，可考虑行球囊扩张术。对于反复闭塞或扩张后弹性回缩明显的病例，可考虑急诊置入自膨式支架（如Wingspan）。七、围手术期药物管理抗血小板药物：1.若未进行静脉溶栓且未急诊置入支架，术后应尽早（24小时内）启动抗血小板治疗，通常给予阿司匹林（150-300mg负荷量，随后100mg/d维持）。2.若急诊置入了支架（如治疗动脉夹层或粥样硬化狭窄），需给予“双重抗血小板治疗”（DAPT），即阿司匹林联合氯吡格雷（300-600mg负荷量），维持至少3个月（具体时长视支架类型及病因而定）。抗凝药物：对于心源性栓塞（如房颤）患者，若无急诊支架置入，通常不推荐立即启动抗凝，以避免增加出血转化风险。一般在术后24小时复查CT排除出血后，启动抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药）。他汀类药物：对于缺血性卒中患者，无论LDL-C水平如何，均推荐尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），以稳定斑块及改善血管内皮功能。血压管理：1.术中及术后早期（24小时内），除非存在需要控制高血压的合并症（如主动脉夹层、急性心力衰竭），否则不急于降压。建议收缩压控制在140-180mmHg，舒张压<105mmHg。2.若进行了静脉溶栓，血压应控制在180/105mmHg以下。3.若成功再灌注，可适当放宽血压上限以维持侧支循环；若存在高灌注综合征风险，则需严格控制血压。八、并发症识别与处理症状性颅内出血（sICH）：是血管内治疗最严重的并发症。若术后患者神经功能恶化（NIHSS增加>4分），应立即复查头颅CT。一旦确诊为颅内出血，应立即停用抗血小板/抗凝药物，控制血压（收缩压<140mmHg），并请神经外科会诊评估是否需要手术减压。根据凝血功能情况，可考虑输注血小板、凝血因子或使用逆转抗凝药物（如鱼精蛋白、PCC）。血管再闭塞：多见于存在原位重度狭窄的患者。表现为术后症状改善后再次加重。治疗上可考虑再次取栓、球囊扩张或动脉内给予抗血小板药物（如替罗非班）。过度灌注综合征：常见于长期严重狭窄被开通后。表现为头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能缺损，甚至癫痫发作，严重者可导致脑出血。预防措施是严格控制血压。治疗上需镇静、镇痛、控制血压。取栓相关并发症：包括血管痉挛（可动脉内注射罂粟碱或尼莫地平）、血管夹层、血管穿孔（需立即中和肝素，必要时球囊封堵或外科修补）、血栓逃逸（逃逸至远端分支，可用小口径导管或支架补救）以及造影剂肾病（水化治疗）。九、术后评估与二级预防神经功能评估：术后24小时、7天及90天（或出院时）应进行NIHSS评分和mRS评分。90天mRS评分0-2分通常定义为预后良好。影像学复查：术后24小时内常规复查头颅CT或MRI，评估有无出血转化及梗死范围。若置入了支架，建议3-6个月后复查CTA或DSA评估支架内情况。危险因素控制：1.高血压：长期血压控制目标<140/90mmHg。2.血糖：监测血糖，避免低血糖或高血糖。3.血脂：长期LDL-C目标<1.8mmol/L（甚至<1.4mmol/L）。4.房颤：根据CHA2DS2-VASc评分，长期抗凝治疗。康复治疗：只要病情稳定，应尽早（24-48小时后）开始肢体活动、语言及吞咽功能的康复训练。推荐转入卒中单元接受综合管理，这能显著降低死亡率和致残率。十、特殊人群的考量高龄患者（>80岁）：高龄不应作为血管内治疗的绝对禁忌症。多项研究（如DEFUSE-3,DAWN）显示，经影像筛选的合适高龄患者仍能从取栓中显著获益。但需更严格评估血管条件及合并症。儿童卒中：儿童AIS罕见，病因多与心源性、动脉夹层或非动脉粥样硬化性血管病有关。治疗策略可借鉴成人指南，但需调整药物剂量（如rt-PA剂量），并充分考虑远期发育影响。孕妇：需权衡射线对胎儿的潜在影响与致残性卒中的后果。在充分知情同意及腹部铅屏蔽保护下，可进行血管内治疗。合并肿瘤：对于活动性恶性肿瘤患者，若预期寿命较短，可能无法从长期功能改善中获益，需进行个体化伦理决策。但对于无症状或病情稳定的肿瘤患者，不应剥夺其取栓机会。十一、总结与展望中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南强调了多模态影像指导下的精准治疗。核心在于快速识别大血管闭塞，缩短救治时间窗，并严