2026年度专项行动医疗质量安全排查整治实施方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治实施方案一、总体要求1.1指导思想坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实卫生健康领域法律法规和行业规范，聚焦医疗质量安全薄弱环节和群众反映强烈的突出问题，全面排查整治医疗质量安全隐患，严厉打击违法违规执业行为，健全医疗质量安全管理长效机制，切实保障人民群众身体健康和生命安全，维护医疗服务市场秩序。1.2工作目标通过为期一年的专项排查整治，实现四个工作目标：一是全面排查消除医疗质量安全隐患，医疗质量安全事件发生率同比下降30%以上；二是查处一批违法违规执业机构和人员，曝光典型案例，形成有力震慑；三是完善医疗质量安全管理制度体系，堵塞监管漏洞；四是全行业医疗质量安全管理水平显著提升，群众医疗服务满意度提升5个百分点以上。1.3基本原则坚持问题导向。聚焦重点科室、重点环节、重点人群，紧盯群众投诉举报集中、既往问题多发的机构和领域，精准排查、靶向整治。坚持标本兼治。既要立行立改具体问题，消除存量风险，也要从制度层面剖析问题根源，完善管理机制，防范增量风险。坚持属地管理。落实分级负责工作机制，各级卫生健康行政部门对辖区内专项行动开展负总责，医疗机构承担主体责任，确保工作落到实处。坚持社会共治。畅通公众监督渠道，广泛发动群众参与，及时回应社会关切，营造全社会共同关注医疗质量安全的良好氛围。二、排查整治范围本次专项行动覆盖全国范围内各级各类医疗卫生机构，具体包括：各级综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、疗养院；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等基层医疗卫生机构；妇幼保健机构、采供血机构、疾病预防控制机构、急救中心；独立设置的医疗美容机构、医学检验实验室、血液透析中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方医疗机构。三、排查整治重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况3.1.1首诊负责制度重点排查首诊医师是否对就诊患者全程负责，是否存在推诿急危重症患者情况，首诊记录是否完整规范，急危重症患者抢救是否执行先救治后缴费要求，急诊绿色通道是否24小时畅通。3.1.2三级查房制度重点排查主任医师、副主任医师、主治医师查房频次是否符合行业规范，查房记录是否真实完整，上级医师查房指导意见是否及时落实，疑难病例是否及时提请上级医师或多学科会诊。3.1.3疑难病例讨论制度重点排查是否建立疑难病例讨论工作规范，讨论范围是否覆盖诊断不明确、治疗效果不佳、涉及多学科疾病的病例，讨论记录是否完整，讨论意见是否及时应用于临床诊疗。3.1.4手术分级管理制度重点排查是否建立手术分级目录，是否对医师手术资质进行动态管理，是否存在超范围开展手术情况，四级手术、新开展手术是否经过术前讨论和资质审核。3.1.5查对制度重点排查诊疗全过程是否落实身份识别要求，给药、输血、手术、检验等环节是否执行三查七对规范，是否存在因查对不到位导致的不良事件。3.1.6其他核心制度全面排查死亡病例讨论、危重患者抢救、术前讨论、病历书写管理、交接班、临床用血审核、新技术新项目准入、危急值报告、抗菌药物分级管理、手术安全核查、临床路径管理、医院感染管理、医疗废物管理等核心制度落实情况，核查是否有明确执行规范、监督考核机制，执行记录是否完整可追溯。3.2重点科室与重点环节安全管理3.2.1高风险科室管理急诊医学科：重点排查预检分诊分级是否规范，急危重症患者抢救设备是否完好备用，抢救药品是否在有效期内，急诊留观患者管理是否符合规范，多学科紧急会诊机制是否健全。手术室：重点排查手术安全核查制度是否执行到位，手术部位标识是否规范，无菌操作是否严格落实，手术器械消毒灭菌是否达标，麻醉药品管理是否符合要求。重症医学科：重点排查危重患者评估监测是否规范，侵入性操作感染防控措施是否到位，患者转科转院交接流程是否健全，设备设施维护校准是否按时开展。产房、新生儿科：重点排查母婴安全保障措施是否落实，新生儿身份识别、安全防护制度是否健全，高危孕产妇、高危新生儿救治预案是否完善。血液透析室：重点排查水处理系统是否定期检测，透析器复用是否符合规范，交叉感染防控措施是否落实，患者传染病筛查是否全覆盖。消毒供应中心：重点排查消毒灭菌流程是否规范，灭菌效果监测是否按要求开展，可复用器械清洗、消毒、灭菌、发放全流程是否可追溯。医疗美容科：重点排查是否存在超范围开展医疗美容项目情况，医师、护士资质是否符合要求，医疗美容产品采购、使用是否合规，术前告知是否充分规范。精神科：重点排查患者安全防护措施是否到位，约束保护使用是否符合规范，精神类药品管理是否严格，患者外出、探视管理制度是否健全。3.2.2关键环节管控重点排查手术安全、输血安全、用药安全、检验检查结果互认、危急值处置、患者身份识别、知情同意告知等环节管理情况。核查是否建立处方审核制度，药师是否按规定审核处方，是否存在超适应症用药、过度用药、不合理用药情况；危急值报告流程是否健全，是否做到及时报告、及时处置、记录完整；检验检查结果互认是否落实国家要求，避免不必要的重复检查；知情同意告知是否充分、规范，保障患者知情权和选择权。3.3医院感染防控工作落实3.3.1院感管理体系建设重点排查是否按规定配备专职院感管理人员，人员资质是否符合行业要求，是否定期开展院感培训和考核，院感监测指标是否达标，是否建立院感事件应急处置预案。3.3.2重点环节院感防控重点排查消毒隔离措施是否落实，无菌操作是否规范，呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染防控措施是否到位；医疗废物分类收集、转运、处置是否符合规范，一次性医疗用品是否存在重复使用情况；口腔科、内镜室等重点部门消毒流程是否符合要求。3.3.3传染病防控管理重点排查预检分诊制度是否落实，法定传染病报告是否及时准确，疫情处置流程是否健全，医务人员职业防护措施是否到位，职业暴露处置机制是否完善，疫苗接种管理是否符合规范。3.4医务人员执业行为管理重点排查是否存在非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医务人员是否取得相应资质并在注册范围内执业，多点执业是否按规定备案；是否存在出租、承包科室，是否存在虚假宣传、过度医疗、诱导消费等行为；是否存在收取红包、回扣等违反医德医风的行为。3.5药品耗材与医疗器械管理重点排查药品耗材采购渠道是否合法合规，是否使用过期、失效、假冒伪劣药品耗材；高值医用耗材是否建立溯源管理制度，全流程可追溯；大型医用设备是否取得配置许可证，医疗器械是否定期维护校准；麻精药品、放射性药品、毒性药品是否实行双人双锁管理，账物相符，处方登记完整可追溯。3.6医疗纠纷防范与处置重点排查是否建立投诉接待处理机制，投诉渠道是否畅通，投诉办结率是否达到90%以上；是否定期排查医疗纠纷隐患，建立高风险患者台账；重大医疗过失行为是否按规定上报；是否按规定购买医疗责任保险；医患沟通是否规范，知情同意书签署是否完整、准确。四、工作实施步骤4.1部署启动阶段时间为2026年1月1日至2026年1月31日。各级卫生健康行政部门结合本地实际制定具体实施方案，成立专项行动领导小组，明确职责分工，召开动员部署会议，组织辖区内医疗机构开展全员培训，解读排查整治内容和工作要求，确保所有医疗机构准确掌握专项行动安排。4.2自查自纠阶段时间为2026年2月1日至2026年4月30日。所有医疗机构对照排查整治重点内容，开展全方面、拉网式自查，建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，做到边查边改、立行立改。对能够立即整改的问题要立即整改，对需要长期整改的问题要制定阶段性整改计划。自查工作结束后，医疗机构形成书面自查报告，由主要负责人签字盖章后，于2026年4月30日前报属地卫生健康行政部门。4.3督导检查阶段时间为2026年5月1日至2026年9月30日。县级卫生健康行政部门对辖区内所有医疗机构开展全覆盖督导检查，建立问题清单和整改台账，实行销号管理。市级卫生健康行政部门对辖区内县级卫生健康行政部门工作开展情况进行抽查，抽查比例不低于辖区区县总数的30%，抽查医疗机构比例不低于辖区医疗机构总数的10%。省级卫生健康行政部门组织开展省内交叉检查，覆盖所有地市，抽查医疗机构比例不低于辖区医疗机构总数的5%。国家卫生健康委组织国家级飞行检查，随机抽查各地医疗机构。对督导检查中发现的问题，当场下达整改通知书，限期整改，对存在严重违法违规行为的，依法依规严肃处理。4.4总结巩固阶段时间为2026年10月1日至2026年12月31日。各级卫生健康行政部门对专项行动开展情况进行全面总结，梳理存在的共性问题和突出隐患，分析问题根源，完善相关管理制度和工作机制。对专项行动中发现的典型经验做法在辖区内推广，对典型违法违规案例进行公开通报。各级卫生健康行政部门于2026年12月15日前将年度专项行动总结报上级卫生健康行政部门。五、工作要求5.1强化组织领导各级卫生健康行政部门要充分认识医疗质量安全排查整治工作的重要性，将其作为年度重点工作任务，主要负责同志亲自抓，分管负责同志具体抓，明确专人负责，落实专项工作经费，保障专项行动顺利开展。5.2压实主体责任医疗机构是医疗质量安全的责任主体，主要负责人是第一责任人，要切实落实医疗质量安全管理各项制度，定期开展自查自纠，持续改进医疗质量。对自查不到位、隐瞒问题、整改不到位的医疗机构，约谈主要负责人，情节严重的，依法依规给予行政处罚，直至吊销医疗机构执业许可证。5.3严格执法问责各级卫生健康行政部门要加大执法检查力度，对发现的违法违规行为，依法依规严肃查处，对涉及犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。对监管不力、失职渎职的工作人员，依法依规追究相关责任。5.4加强宣传引导各级卫生健康行政部门要充分利用官方网站、微信公众号、广播电视等媒体，广泛宣传专项行动的工作进展和成效，曝光典型违法违规案例，畅通群众举报渠道，公布举报电话和邮箱，对群众举报的线索及时核查处理，接受社会监督。5.5健全长效机制要将专项排查整治与日常监管、医疗机构校验、等级评审、绩效考核等工作相结合，建立医疗质量安全季度排查制度，完善医疗质量安全信用监管体系，将医疗机构不良执业行为记分与医疗机构准入、医保定点等挂钩，不断提升医疗质量安全管理水平。六、考核评价标准6.1医疗机构考核指标考核项目考核内容评分标准扣分规则自查工作落实自查方案制定、问题台账建立、自查报告提交20分未制定自查方案扣10分，未建立问题台账扣8分，未按时提交自查报告扣5分，扣完为止核心制度落实十八项医疗质量安全核心制度执行情况30分每发现1项核心制度未落实扣5分，发生因核心制度落实不到位导致的不良事件扣20分，扣完为止问题整改到位反馈问题整改完成率、整改效果30分每发现1项问题未整改扣5分，整改不到位扣3分，扣完为止投诉纠纷处置医疗投诉处理、纠纷化解情况20分每发生1起因处置不当导致的群体性事件扣15分，投诉办结率低于90%扣10分，扣完为止6.2卫生健康行政部门考核指标考核项目考核内容评分标准扣分规则部署安排实施方案制定、动员部署、培训开展情况20分未制定本地实施方案扣10分，未召