广西中医大中医内科学课件13心悸

心悸第一临床医学院中医内科教研室年月日教学目的与要求

1．掌握心悸的基本概念。2．了解惊悸和怔忡的异同。3．熟悉心悸证侯特征及主要发病机理。

4．掌握心悸的辨证施治及心悸重证、危侯的症状表现及一般处理。一、概述（一）定义心悸是指气血阴阳亏虚,痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不以自主为主要表现的一种病证。心悸又包括惊悸和怔忡。一、概述（二）源流●《内经

》并无惊悸、怔忡之名，初步描述其临床表现。《素问•举痛论篇》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。●《伤寒论

》、《金匮要略》中正式提出了悸与惊悸的病名，并对其发病原因作了扼要的叙述。明确指出惊恐、虚劳、水饮、汗后受邪等因素是心悸的原因。一、概述（二）源流●

宋严用和《济生方》首先提出怔忡之名，并探讨其病因病机、变证、方药：“无痰不作眩，痰因火致”。●《景岳全书

》认为怔忡由阴虚劳损所致，“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。●《丹溪心法》提出心悸责之虚与痰。●《医林改错》认为血瘀为患。一、概述

（三）范围各种原因引起的心律失常如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动，房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本节辨证论治。二、证候特征（一）基本证侯特点是自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性，阵发性，或持续时间较长。（二）兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。（三）脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。三、病因病机先天不足、久病失养、劳欲过度，气血阴阳亏虚肥甘厚味蕴热化火，或伤脾生湿痰火扰心心失所养七情太过或不及心失濡养或心肾不交心悸三、病因病机风寒湿杂至合而为痹，日久舍于心。风寒湿热、温病、疫毒耗伤心阴。中药、西药损及于心痹阻心脉心失所养心悸三、病因病机病位在心，与脾、肾、肺、肝四脏功能相关，病性本虚标实，虚者为心阴阳气血虚损，心失所养；实者是血瘀、痰浊、水饮、痰火为患。四、诊断要点1．主要依据：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主。2．伴随症：胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，头晕等。3．诱发因素：多由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦过度，饱食等。4．辅助检查：测血压、心电图、X线胸部摄片5．其他：可见脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。五、鉴别诊断1．真心痛：除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐而诱发，但甚者心痛剧烈，呼吸急促，大汗淋漓，病情危重。2．卑喋：卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、沉、迟等脉象变化，是以神志异常为主的疾病。

五、鉴别诊断3．奔豚：奔豚乃上下冲逆，发自少腹，而心悸为心中剧烈跳动，发自于心。金匮要略奔豚气病脉证治：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。六、辨证论治辨证要点

1．分清虚实：虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者指痰饮、瘀血、火邪等

2．辨惊悸怔忡：惊悸为外受惊扰，内心悸动不安，较单纯，呈阵发性，病势浅而短暂，多为功能性的改变，以实证居多。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无外界因素影响亦可发生，持续发作，有能自控，全身状况差，病情较重，多为虚实夹杂。六、辨证论治3．辨脉象变化：一般认为，阳盛则促，阴盛则结，代脉常由元气虚衰，脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。六、辨证论治

治疗原则补虚泻实，调整阴阳。六、辨证论治

分证论治

1．心虚胆怯（1）心悸不宁，善恐易惊（2）坐卧不安，少寐多梦，食少纳呆，恶闻声响。（3）舌淡苔薄白，脉细数或细弦。六、辨证论治治法：镇惊安志，养心安神方药：安神定志丸龙齿、琥珀、磁石——镇惊宁神朱砂、茯神、菖蒲、远志——安神定志人参——益气养心六、辨证论治临床应用气虚明显者：加人参煎服：心阳不掁者：加附子、桂枝；自汗者：加麻黃根、浮小麦、山萸肉、乌梅；气虚挟湿者：加泽泻、重用白术、茯苓。气虚挟瘀者：加丹参、桃仁、红花。分证论治2．心脾两虚（1）心悸气短，头晕目眩失眠所健；（2）面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏；（3）舌淡红，苔薄白，脉细弱。六、辨证论治

治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤当归、龙眼肉——补养心血黃芪、人参、白术、炙甘草——益气生血茯神、远志、酸枣仁——宁心安神木香——行气六、辨证论治

临床应用气阴两虚者：炙甘草汤加减；气虚甚者加黃芪；血虚甚者加当归、熟地;

阴虚甚者重用麦冬、地黃、阿胶，加沙参、玉竹。热病后期：仿生脉散意加减。六、辨证论治

分证论治

3．阴虚火旺（1）心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗；（2）耳鸣，腰酸，头晕目眩；（3）舌红少津，苔少或无，脉细数。六、辨证论治六、辨证论治治法：滋阴清火，养心安神。方药：黃連阿胶汤。黃連、黃芩——清心火阿胶、芍药、鸡子黃——滋阴养血

六、辨证论治临床应用肾阴亏虚者加龟版、熟地、知母、黃柏；阴虚挟瘀者加丹参、赤芍、丹皮、生地、知母；夹痰热者加用黃連温胆汤。六、辨证论治分证论治

4．心阳不振（1）心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；（2）面色苍白，形寒肢冷；（3）舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。六、辨证论治治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝、炙甘草——温补心阳。生龙齿、牡蛎——安神定悸。

六、辨证论治临床应用兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、泽泻；夹有瘀血者，加丹参、桃仁、红花、赤芍；兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子。六、辨证论治

分证论治5．水饮凌心（1）心悸，胸闷痞满；（2）渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形实寒肢冷，眩晕，恶心，流涎；（3）舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。六、辨证论治治法：振奋心阳，化气利水方药：苓桂术甘汤。茯苓——淡渗利水桂枝、炙甘草——通阳化气白术——健脾袪湿六、辨证论治临床应用兼恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜尿少肢肿者加泽泻、猪苓、茯苓、防己、车前子；兼瘀血者，加当归、川芎、泽兰、益母草。六、辨证论治分证论治

6．心血瘀阻（1）心悸，胸闷不适；（2）心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫；（3）舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。六、辨证论治治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎。桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎——活血化瘀；

元胡、香附、青皮——理气通脉

；当归、生地——养血和血。六、辨证论治临床应用气滞者加柴胡、枳壳；血虚者加何首乌、枸杞、熟地；阴虚者加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚者加附子、肉桂、淫羊藿；夹痰浊者加栝蒌薤白、半夏。六、辨证论治分证论治

6．痰火扰心（1）心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦燥；（2）口干口苦，大便秘结，小便短赤；（3）舌红苔黃腻，脉弦滑。六、辨证论治治法：清热化痰，宁心安神。方药：黃連温胆汤。黃連——苦寒泻火，清心除烦半夏——和胃降逆，燥湿化痰生姜——袪痰和胃竹茹——涤痰开郁，清热化痰枳实——下气行痰，甘草——和中六、辨证论治临床应用痰浊化热者加茵陈、苦参，重用黃連、竹茹；火郁伤阴者加沙参、麦冬、玉竹、生地。兼见脾虚者加党参、白术、谷芽。心悸重症加远志、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明。七、转归预后（一）心悸偶发、短暂、阵发者多易治。（二）反复发作者，病久难愈。（三）心悸重症如不及时治疗，预后极差，甚至卒死。

心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。对有变证、坏病等先兆症状者，应及早发现，做好急救准备。九、介绍近年本病中医药治疗、研究情况1．中医药治疗心律失常具有肯定的疗效，而且是从整体调控入手，通过多种作用途径，治疗心律失常，及与其同时存在的心功能减退或心肌缺血等病理变化，具有对机体功能的双向调节作用。九、介绍近年本病中医药治疗、研究情况2．根据药理作用，抗心律失常中药大致可分为以下几种类型：（1）阻滞心肌细胞钠通道类：苦参、缬草、当归、山豆根；（2）兴奋β受体类：麻黃、附子、细辛、丁香；（3）抑制Na＋－K＋－ATP酶类:万年青、罗布麻、蟾酥D、主要阻滞钙通道类：