广西中医大中医内科学课件25呕吐

呕吐第一临床医学院中医内科教研室年月日1．了解呕吐是较常见的病证。2．掌握呕吐的病因病机、辩证及诊断要点。3．掌握呕吐的证候特征。4．了解呕吐与西医的相关疾病。教学目的

一、概述

（一）

含义

呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声明谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。呕吐有三种意义：一是属于一种病理现象；二是祛除胃中病邪的保护性反射；三是因势利导的一种治疗手段，如《内经》：“其高者，因而越之”呕逆、呕胆、呕涌、嚏呕、哕，皆为本病之别名

一、概述

（一）

源流《素问．举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出故痛而呕也。”《素问。六元正纪大论》“火郁之发----疡痱呕逆。”《素问．至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫。皆属于热。”《素问．至真要大论》“厥阴司天，风淫所胜。……食则呕吐。”一、概述

（一）

源流《素问．至真要大论》：“燥淫所胜，---民病喜呕，呕有苦。”《素问．至真要大论》：“太阴之复，湿变乃举体重中满，食饮不化，阴气上厥，---呕而密默唾吐清液”一、概述

《素问．脉解篇》：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”呕吐除六淫所致外，与饮食停滞有密切关系，同时肝、胆、脾的病变也可出现呕吐。汉代的张仲景对本病的脉因证治有了更详尽的论述，创立了治疗寒证、热、寒热夹杂、痰饮呕吐等许多至今仍行之有效的方剂。一、概述（三）范围

急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。二、证候特征（一）胃中之物从口中吐出，有物有声，或有物无声，或有声无物。食后即吐或良久复出。（二）呕吐常有诱因，多偶然发生，亦有反复发作者。（三）常伴有脘腹满闷不舒，厌食、反酸嘈杂等。三、病因病机

胃的生理◆《内经．灵兰秘典论篇第八》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”

◆《内经．五脏别论篇第十一》：“胃者，水谷之海、六腑之大源也。”

◆《内经．太阴阳明论篇第十九》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”三、病因病机胃的生理胃气主降，以下行为顺。若由于各种致病因素使胃的生理功能失常，胃失和降，胃气上逆，则出现呕吐。三、病因病机

风寒暑湿燥火感受外邪邪犯胃腑——气机不利秽浊之气过量、油腻饮食不节伤胃滞脾——阻滞气机胃气上逆生冷、不洁郁怒伤肝————肝气犯胃胃失和降忧思伤脾————滞脾碍胃

劳倦过度脾阳不振聚湿成痰脾胃虚弱久病不愈运化无力停阻上逆热病之后胃阴亏耗胃失润降

胃失濡润情志失调呕吐四、诊断要点（一）主要依据：呕吐以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症，一日数次不等，持续或反复发作。（二）伴随症：常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。（三）起病方式：起病或急或缓，常先有恶心呕吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。（四）实验室：上消化道X线检查及内窥镜检查，常有助于诊断及鉴别诊断。（如胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、食道癌等）四、诊断要点五、鉴别诊断

相同点同属胃部病变；病机均为胃失和降，气逆于上；均有呕吐。不同点呕吐反胃实证：起病较急，食入即吐脾胃虚寒，胃中无火不食亦吐难予腐熟水谷，食入不化，虚证：时吐时止，无一定朝食暮吐，暮食朝吐，终止于规律，吐出多为当日完谷吐尽而出，吐后转舒。之食物。

呕吐与反胃鉴别五、临别诊断

呕吐与噎膈鉴别噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食即吐为主要临床表现。所云食入即吐是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐病位在胃，噎膈在食道。呕吐病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐，则病情较重，病情较长，治疗困难，预后不良。六、辩证论治

（一）

辩证要点

1．辩实呕与虚呕

实呕病因：外邪、饮食、七情起病：发病急骤病程：病程较短症状：呕吐量多，呕吐物酸腐臭秽伴有表证脉象：脉实有力

（一）

辩证要点

1．辩实呕与虚呕虚呕病因：脾胃虚寒，胃阴不足起病：发病缓慢病程：病程较长症状：呕而无力，时作时止，酸臭不甚，伴精神萎糜，倦怠乏力脉象：脉弱无力六、辩证论治六、辩证论治

2．辩呕吐物

根据呕吐物辩病变的寒热虚实，辩病变的脏腑所在。食积内腐：呕吐物酸腐难闻。（实证）胆热犯胃：呕吐黄水味苦。（病在胆、胃）肝气犯胃：呕吐酸水绿水。（肝、胃）痰饮中阻：呕吐痰浊涎沫胃中虚寒、或有虫积：泛吐清水，或吐出蛔虫。胃阴不足：呕吐粘沫量少。

六、辩证论治

3．辩可吐与止吐

呕吐多属病理反应：可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕。而收邪去呕止之效。但胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物：不可止呕，呕为邪去之路，邪去则呕吐自止，止呕反而留邪，可用探吐之法。六、辩证论治

4．辩可下与禁下

禁下：（1）呕吐之病一般不宜用下法，仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。欲吐者不可下之，邪去则呕止。属虚者不宜下之。兼表者不可下。六、辩证论治

可下：（2）呕吐虽不宜用下法，但亦非绝对胃肠实热，大便秘结，腑气不通，浊气上逆，气逆作呕者，可用下法。通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。《金匮要略。呕吐哕下利病脉证治》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”

六、辩证论治

（二）治疗原则

治疗原则：和胃降逆（呕吐的病机主要为胃失和降，胃气上逆所致，故治疗大法当以和胃降逆为本）。由于呕吐分为虚实两大类，故应分虚实辩证施治。实者祛邪：解表、消食、化痰、补以和胃降逆之品，以求邪去胃安呕止。虚者扶正：益气、温阳、养阴、补以降逆止呕之药，则胃气自和，呕吐自止。六、辩证论治

（三）

分证论治实证1．外邪犯胃症状：（1）突然呕吐，起病急，发热恶寒，头身疼痛；（2）胸脘满闷，不思饮食；（3）舌苔白，脉濡缓。六、辩证论治治法：解表疏邪，和胃降逆方药：藿香正气散藿香、紫苏、白芷——芳香化浊，疏解表邪大腹皮、厚朴、陈皮——理气除满白术、茯苓、甘草——健脾化湿半夏、生姜、大枣——和胃降逆止呕桔梗——调理脾胃气机之升降。六、辩证论治临床应用：

■风寒偏重，恶寒无汗者：加荆芥、防风以疏散寒邪；

■风热偏重：用银翘散去桔梗之升提，加橘皮、竹茹清热和胃

■暑湿犯胃，身热汗出，头重脘闷者：选用新加香薷饮解暑化湿；六、辩证论治临床应用：

■兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸者：去白术、甘草之滋腻，加神曲、鸡内金、山楂、莱菔子等。

■暑热犯胃，壮热口渴者：可用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、山栀）

■秽浊犯胃，呕吐甚剧者：可吞服玉枢丹辟秽止呕。六、辩证论治（三）分证论治2．饮食停滞症状：（1）呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快；（2）大便或溏或结，气味臭秽；（3）苔厚腻，脉滑实。六、辩证论治治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子——消食化滞陈皮、半夏、茯苓——和胃降逆连翘——清散积热六、辩证论治临床应用：

■积滞化热，腹胀便秘者：可用小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；

■若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲者：可用竹茹汤清胃降逆；

■误食不洁、酸腐败物，腹中疼痛，欲吐不得者：可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。还可辩证使用枳实导滞丸、枳术丸等。

六、辩证论治（二）分证论治3．痰饮内停症状：（1）呕吐多为清水痰涎，头眩心悸；（2）胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声；（3）苔白腻，脉滑。六、辩证论治治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。生姜、半夏——和胃降逆止呕茯苓、桂枝、白术、甘草——温化痰饮六、辩证论治临床运用：

■气滞腹痛者：可加厚朴、枳壳行气除满

■若脾气受困，脘闷不食者：加砂仁白豆蔻、苍术开胃醒脾；

■若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩者：可用半夏白术天麻汤；

■痰郁化热，烦闷口苦者：可用黄连温胆汤清热化痰；还可辩证使用二陈汤、甘遂半夏汤等。六、辩证论治（三）分证治疗4．肝气犯胃症状：（1）呕吐吞酸，嗳气频繁，情志不遂而呕吐吞酸更甚；（2）胸胁胀满，烦闷不舒；（3）舌边红，苔薄腻，脉弦。六、辩证论治治法：疏肝理气，和胃止呕方药：四逆散合半夏厚朴汤柴胡、枳壳、白芍——疏肝理气厚朴、紫苏——行气开郁半夏、茯苓生姜、甘草和胃降逆

六、辩证论治临床应用：

■气郁化火，心烦口苦咽干者：可合左金丸清热止呕；

■若兼腹气不通，大便秘结者：可用大柴胡汤清热通腑；

■若气滞血瘀，胁肋剌痛者：可用膈下遂瘀汤活血化瘀；还可辩证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。六、辩证论治（三）分证治疗虚证1．脾胃虚弱症状：（1）饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，胃纳不隹，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄；（2）食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴；（3）舌质淡，苔薄白，脉濡弱。六、辩证论治

治法：益气健脾，和胃止呕方药：香砂六君子汤四君子汤——健脾益气砂仁、木香——理气和中陈皮、半夏——和胃降逆止呕六、辩证论治临床应用：

■若脾阳不振，形寒肢冷：加附子、干姜。或用附子理中汤温中健脾。■胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭：旋复代赭汤降逆止呕。六、辩证论治临床应用：■中气大亏，少气乏力：补中益气汤■病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出：附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。还可辩证选用参苓白术散、七味白术散等。六、辩证论治（三）分证论治2．胃阴不足症状：（1）呕吐反复发作，吐量不多，或仅吐涎沫，时作干呕，口燥咽干；（2）胃中嘈杂，似饥而不欲食；（3）舌红少津，脉细数。六、辩证论治治法：滋养胃阴，降逆止呕方药：麦门冬汤人参、麦冬、粳米、甘草——滋养胃阴半夏——降逆止呕六、辩证论治临床应用：■阴虚甚，五心烦热者：加石斛、沉香、花粉、知母、沙参、绿萼梅、养阴清热。■呕吐较甚者：加橘皮、竹茹、枇杷叶和胃降逆■阴虚便秘者：可加火麻仁、栝蒌仁、白蜜润肠通便。还可辩证使用益胃汤（沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖）竹叶石羔汤等。七、转归预后（一）实证：病程短，病情轻，易治愈。（二）虚证：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。（三）失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重。（四）久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。八、介绍本病近年中医治疗研究情况1．辩证施治规律的探讨。2．专病专方的研究。九、预防调护（一）饮食要卫生，避免食不洁之物。（二）饮食有节，慎食生冷、辛辣、香燥之品；（三）避免风寒暑湿之邪或秽浊之邪的侵袭；（四）呕吐剧烈者应卧床休息。十、小结

1．呕吐的病因为外邪、饮食、情志、脏腑虚弱所致；2．病机上分虚实两大类，实者为邪气犯胃，虚者多为脾胃虚弱，但两者可相互转化。然而总以胃失和降，胃气上逆为基本病机。3．治疗大法为和胃降逆。但应审因论治，不可盲目使用重镇降逆之品，以免留邪，应在解表、消食、解郁、化痰、补虚等疗法基础上，辅以和胃降逆之品，标本兼治，则胃气安和，呕吐自止。1．呕吐的定义是什么？呕吐与反胃、噎膈如何鉴别？2．呕吐的病因病是什么？3．六个证型的治法及代表方剂是什么？复习思考题[附]吐酸一、定义：吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸，若随即咽下称为吞酸，若随即吐出称为吐酸。可单独出现，但常与胃痛兼见。二、临床特征：胃酸过多，酸水随胃气上泛于咽，随即吞下为吞酸，从口中吐出为吐酸三、病因病机热邪犯胃胃失和降无论热证或寒证，总以肝气犯胃为主要病机。脾胃虚弱胃失和降吐酸热证吐酸寒证情志失调积滞中焦，郁而化热肝气郁结，郁而化热肝气郁结，横逆犯胃饮食不节

四、辩证论治（一）辩证要点辩寒热热证：嗳腐吞酸伴口苦咽干，舌红苔黄，脉数。寒证：吞酸时作伴喜热饮，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉沉迟。（二）分证论治1．热证症状：（1）吞酸时作，嗳腐气秽，口干中苦，咽干口喝；（2）胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒；（3）舌红苔黄，脉弦数。治法：清泄肝火，和胃降逆。方药：左金丸加味黄连——苦寒泻火（实则泻其子），降逆止呕；吴萸——开郁散结，下气降逆。两药合用有辛开苦降，和胃降逆的作用。可加黄芩、山栀清肝热；加乌贼骨、瓦楞子以制胃酸。

（二）分证论治2．寒证症状：（1）吐酸时作，喜吐涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄；（2）嗳气酸腐，胸脘胀闷；（3）舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温中散寒，和胃制酸方药：香砂六君子汤加吴茱萸香砂六君子汤温中散寒，和胃止呕吴茱萸温胃散寒，兼以制酸。有寒湿者可加苍术、藿香化湿醒脾。[附]嘈杂一、定义：嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时