广西中医大中医内科学课件34肝癌

肝癌

第一临床医学院中医内科教研室年月日教学目的与要求（一）了解肝癌的含义，历代沿革及相当的西医疾病。（二）熟悉肝癌的病因、病机、转归预后及调摄护理。（三）掌握肝癌的证候特征、诊断及辩证论治。一、概述（一）定义：肝癌，以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，主病在肝，渐为症积而成。临床以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现。是目前临床常见的恶性肿瘤之一。（二）源流历代有肥气、痞气、积气之称。

《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，皆疟，连岁不已，以季夏戊己日得之。何以言之?肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积。故知肥气以季夏戊己日得之。”

一、概述（二）源流

《难经·五十六难》曰：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤，以冬壬癸日得之。何以言之?肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积，故知痞气。以冬壬癸日得之。”一、概述（二）源流宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”《卫生宝鉴》说：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”

一、概述（二）源流

《医宗必读》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

《肘后备急方·治卒心腹痛坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死。”一、概述（二）源流

《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根本．上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。”《素问玄机原病式》：“腹中坚硬，按之应手。”

《诸病源候论·积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”一、概述（三）范围肝癌的临床表现中西医认识基本一致。一、概述二、证候特征（一）主症为两胁疼痛，上腹部肿块，纳呆乏力，腹胀消瘦，肝区痛而剧烈，向肩背部放射，肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按。；（二）兼症以发热、腹泻、腹痛、鼻衄、肌衄为多，晚期出现黄疸、腹水、昏迷。（三）初期舌苔多见白或腻，脉弦滑或滑数；后期见占绛或紫暗，脉沉细。三、病因病机情志久郁---疏泄不及——气滞血瘀饮食失调---损伤脾胃——气血虚亏正虚于内 肝癌滋湿生痰邪毒凝滞湿热毒邪---熏蒸肝胆——郁阻胆道热毒久踞---耗肝阴血——体虚用废三、病因病机归纳： 病位：肝与脾胃胆相关 病性：本虚标实 基本病理：正虚于内，气血湿热瘀毒互 结于肝。 演变：热毒迫血妄行可致出血。热毒伤阴，阴损及阳，阳不附阴，可致昏厥。四、诊断要点（一）主要依据：以右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆乏力为主症。（二）伴随症：具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史，且病情进展迅速。（三）起病方式：起病隐匿，常有HBV感染史或肝硬化等病史。（四）实验室：B超、CT扫描、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等。（五）其他：应注意排除肝血管瘤、肝囊肿、肝脓疡等。五、鉴别诊断

1．黄疸黄疸以目黄、身黄、小便黄为主，主要病机为湿蒸热郁，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗，而肝癌以上腹部进行性增大、质地坚硬之肿块、形体逐渐消瘦为特征，晚期可伴有黄疸，但与黄疸病证有别。

五、鉴别诊断

2．胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。而肝癌虽亦有胁痛，但以右胁为主，且有坚硬、增大之肿块，形体明显消瘦，病证危重。五、鉴别诊断

3．鼓胀与肝癌晚期一样，皆可有腹胀大、皮色苍黄的症状，但肝癌患者形体明显消瘦，腹部肿块坚硬、表面凹凸不平。鼓胀虽为顽症之一，但肝癌较之更为危重。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨虚实本虚标实极为明显，本虚：乏力倦怠，形体急骤消瘦，甚至面色萎黄，懒言等；标实：右上腹有坚硬肿物而拒按，甚至伴黄疸、腹水、浮肿、脘腹胀满而闷等。

2．辨危候晚期可见：昏迷、吐血、便血、胸腹水等。

（二）治疗原则急则治其标——以祛邪为主——活血化瘀、消积消结、逐水破气等法；一般时——宜攻补兼施，扶正祛邪——健脾益气、养血柔肝、滋补阴液、活血化瘀、理气破气、逐水消肿等法。放、化疗后——多以健脾理气、补养肝肾、活血化瘀、清热解毒、生津润燥、温补气血，此有减毒增效的作用。六、辨证论治（三）分证论治1．肝气郁结症状：（1）右胁部胀痛，右胁下肿块；（2）胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻；（3）舌苔薄腻，脉弦。六、辨证论治（续肝气郁结证）治法：疏肝健脾，活血化瘀。方药：柴胡疏肝散。柴胡、陈皮、枳壳、香附——疏肝理气；川芎——化瘀。临床应用：可酌加广郁金、生苡米、白术、黄芪健脾。尚可配用香砂六君子丸。六、辨证论治

2．气滞血瘀证症状：（1）胁下痞块巨大，胁痛引背，拒按，入夜更甚；（2）脘腹胀满，食欲不振，大便溏结不调，倦怠乏力；（3）舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细或弦涩。六、辨证论治（续气滞血瘀证）治法：行气活血，化瘀消积。方药：复元活血汤。当归、桃仁、红花、山甲、栝蒌——活血化瘀；柴胡——行气疏肝。临床应用：酌加三棱、莪术、延胡索、广郁金、水蛭、zhe

虫等。尚可配用大黄廑虫丸、人参鳖甲汤等。六、辨证论治

3．湿热聚毒证症状：（1）腹胀满，胁肋刺痛；（2）心烦易怒，身黄目黄，口干口苦，食少，溲赤便干；（3）舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑或滑数。六、辨证论治治法：清热利胆，泻火解毒。方药：茵陈蒿汤。茵陈、栀子、大黄——清热利湿。临床应用：酌加以厚朴、水红花子、黄杨、半枝莲等解毒调气，尚可配用犀黄丸。六、辨证论治

4．肝阴亏虚证症状：（1）胁肋疼痛，食少腹胀大，青筋暴露，甚则呕血、 便血、皮下出血；（2）五心烦热，头晕目眩；（3）舌红少苔，脉细而数。六、辨证论治（续肝阴亏虚证）治法：养血柔肝，凉血解毒。方药：一贯煎。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞——养血生津； 川楝子——调肝。临床应用：可酌加生鳖甲、生龟版、牡丹皮、水红花子、女贞子、旱莲草、半边莲——凉血解毒；龟版胶、鹿角胶——补益精血。尚可配用六味地黄丸或杞菊地黄丸。六、辨证论治

经动物实验和临床验证抗癌的有效药物：半枝莲、肿节风、水红花子、猪苓、茯苓、泽泻、白屈菜、八月札、zhe

虫、茵陈、鳖甲、虎杖、红花、水蛭、穿山甲、当归、夏枯草、三棱、山楂、蟾蜍等。在辨证论治的基础上可以选用以上药物。六、辨证论治

七、转归预后

（一）本病病程短，病势凶险，预后极差，为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。（二）小肝癌（含义：国内多定为：单个肿瘤、最大直径≤5cm者，或者两个肿瘤最大直径之和≤5cm者；部分单位则定为单个肿瘤、直径≤3cm者。）手术后综合治疗，效果较好。（三）中晚期患者可出现进行性肝肿大、胁痛、黄疸、腹水、发热以及极度消瘦、出血、昏迷等。八、研究进展（一）

中医治疗肝癌的新进展

中医肿瘤学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病背景多有慢性肝炎、肝硬变致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害(瘀毒、脾虚)既是疾病的演变结果，也是影响治疗效果的主要矛盾。针对肝癌的病理病机结合TAE的治疗优势，广州中医药大学中医肿瘤研究所开展大肝癌保肝抑瘤的临床研究，获得成功的经验。对中晚期大肝癌患者作肝脏储备功能检查后纳入研究计划，内服有健脾养肝、解毒祛瘀功效的养肝解毒丸(人参、桃仁、冬虫草、当归、丹参、茵陈等)，并配合辨证论治，动态检测肝功能，进行TAE并灌注中药提取物。适于肝动脉灌注治疗肝癌的制剂有从以下中药提取的新药，如羟基喜树碱、榄香烯、康莱特、华蟾素、鸦胆子乳、吗特灵，以及复方中药制剂爱迪注射液、得力生注射液等，结果使不能介入治疗的大肝癌变为可以介入治疗，并减少介入后的肝损害，提高肝癌治疗效果，延长存活时间。八、研究进展(二）中医治疗肝癌的特色与评价

原发性肝癌的自然病程约2年。第1年为亚临床肝癌阶段，有微小癌瘤或AFP)阳性，无症状体征，临床不易发现。第2年的前6个月可能有消化系统症状，常不被引起重视或误诊为“消化不良”、“胃病”、“胆囊炎”等，至后6个月出现右胁疼痛、上腹肿块、食减、消瘦甚至黄疸、腹水才确诊，此时多有肝功能明显损害和肝内播散，已属中晚期患者而丧失手术机会。

中医肿瘤学遵循认病辨证的原则诊治肝癌，根据肝癌的病机为肝火盛、脾气虚、肾水亏，认病乃是选择有针对性的抗肝癌药自始至终的应用；辨证则是看到患者当时的具体“证”型而拟定“辨证方”。参照患者机体状况和临床分型而制定治疗策略，八、研究进展（二）中医治疗肝癌的特色与评价对于肝癌手术后的身体虚弱、消化障碍、放化疗或介入性冶疗(TAE)后的肝功能损害、骨髓抑制，以及肝癌的急症或兼症，如疼痛、出血，肝性脑病、黄疸．腹水，采用中医的辨证论治，配合外治(外敷或直肠内中药滴注、或食物调养，常常获得较好的近期疗效。中医治疗肝癌可以提高生活质量，延长生存时间，稳定瘤体，带瘤生存。近年来美国FDA批准某些新药用于临床的标准与中医治癌的特色有一定的相仿，如礼来公司在新药GeMCItabine治疗胰腺癌的观察中，既注意局部病灶．更重视对疼痛，生活质量、体重等临床受益指标的评价，并以中位生存期为远期指标进行疗效观察。发挥中医认病与辨证。内治与外治，药物与食养等特色，可以进一步提高中晚期肝癌的治疗效果，造福于全人类。摘自周岱翰.中医治疗肝癌的进展与特色.中国肿瘤，2000，9（8）：345-346八、研究进展（二）中医治疗肝癌的特色与评价(医宗必读·积聚篇)谓：正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜用一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣，然攻之太急，正气转伤，初中末三法不可不讲也，初者病邪初起——则任受攻，中者受病渐久——任受且攻且补，末者病魔经久——则任受补。初者原指早期，在肝癌则多数属中期，虽有积块而癌瘤尚未广泛转移，有自觉症状而痛苦不甚，呈现邪实，正气未虚，治宜急攻猛攻，着重清肝解毒，祛瘀消瘤，可选用莲花片．犀黄丸、大黄盛虫丸、化癥回生丹、膈下逐瘀汤等：中期见肿瘤逐渐增大(包括中、晚期肝癌)，病邪侵凌，伤气劫血耗精，机体形神渐损，彼时邪毒炽盛，虚象巳露，治宜攻补兼施，或攻多补少，可选取用莲花片、犀黄丸、大黄盛虫丸等合用四君子汤．十全大补汤等