（2024年）原发性闭角型青光眼急性发作诊断与治疗浙江省青光眼防治专家共识解读

《原发性闭角型青光眼急性发作诊断与治疗浙江省青光眼防治专家共识（2024年）》解读一、共识出台背景与意义原发性闭角型青光眼（PACG）急性发作是眼科急症之一，具有起病急、进展快、致盲率高的特点。浙江省作为我国人口老龄化程度较高的省份，PACG急性发作的发病率呈逐年上升趋势，但不同地区、不同层级医疗机构的诊疗水平存在差异，部分基层单位存在诊断不及时、治疗不规范的问题，导致患者视功能不可逆损害。2024年浙江省青光眼防治专家共识的出台，结合了浙江省PACG流行病学特征、地域医疗资源配置以及最新循证医学证据，进一步规范了PACG急性发作的诊断流程、治疗方案及随访管理，为全省各级眼科医师提供了统一、可行的诊疗依据，对降低PACG急性发作的致盲率、提升患者预后质量具有重要指导意义。二、急性发作期诊断标准与要点解读（一）临床症状与体征识别共识强调，PACG急性发作的核心症状需涵盖眼部及全身表现：眼部症状包括突发剧烈眼痛、眼红、视力骤降（可降至手动或光感）、虹视；全身症状可伴随同侧头痛、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者因全身症状显著而首诊于内科，易导致误诊。体征识别需重点关注：①眼压升高：一般≥50mmHg（Goldmann压平眼压计测量），部分患者可达80mmHg以上；②结膜混合充血：睫状充血为主，伴随结膜水肿；③角膜水肿：呈雾状或毛玻璃样改变，严重者出现角膜大泡；④瞳孔散大：呈竖椭圆形，对光反射消失或迟钝；⑤前房浅：周边前房深度≤1/4角膜厚度，中央前房深度≤1.5mm；⑥房角关闭：房角镜检查可见全周或大部分房角粘连关闭；⑦视神经改变：急性发作期可出现视盘水肿，长期反复发作则出现视盘凹陷扩大、盘沿变窄。（二）辅助检查规范应用1.眼压测量：共识优先推荐Goldmann压平眼压计，基层单位可使用回弹式眼压计，但需注意角膜水肿对测量值的影响，角膜水肿严重时需结合临床体征综合判断；2.房角检查：将超声生物显微镜（UBM）与房角镜检查相结合，UBM可清晰显示虹膜根部形态、房角粘连范围及程度，尤其适用于角膜水肿无法配合房角镜检查的患者；房角镜检查则是判断房角关闭可逆性的金标准；3.视神经与视野检查：急性发作期待眼压控制、角膜水肿消退后，需完善OCT视神经纤维层分析（RNFL）及自动视野检查，评估视功能损害程度，为后续治疗及随访提供基线数据；4.眼前节照相与眼底照相：作为客观记录手段，用于病情评估、疗效对比及医疗资料留存。（三）鉴别诊断要点共识明确了PACG急性发作与以下疾病的鉴别要点：急性结膜炎：无眼压升高、瞳孔散大及前房浅改变，以结膜充血、分泌物增多为主要表现；急性虹膜睫状体炎：眼压正常或轻度升高，瞳孔缩小，前房闪辉阳性，房角开放，可伴虹膜后粘连；继发性青光眼：如青光眼睫状体炎综合征、新生血管性青光眼，前者眼压中度升高，伴角膜后沉着物（KP），后者可见虹膜新生血管，结合病史及辅助检查可鉴别；颅内疾病：如颅内高压、偏头痛，无眼部体征异常，头颅CT或MRI检查可明确诊断。三、急性发作期治疗策略解读（一）急诊降眼压处理共识将急诊降眼压治疗分为三个层级，根据患者眼压水平及耐受情况选择：1.基础用药：①缩瞳剂：1%毛果芸香碱滴眼液，急性期每5~10分钟滴眼1次，共3~4次，眼压下降后改为每1~2小时1次，待眼压稳定后每日4次；注意虹膜萎缩、前房极浅患者需谨慎使用，避免虹膜周边前粘连加重；②β受体阻滞剂：0.5%噻吗洛尔滴眼液，每日2次，心动过缓、支气管哮喘患者禁用；2.强化用药：①碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺滴眼液每日3次，或醋甲唑胺片25mg每日2~3次，磺胺类药物过敏者禁用；②前列腺素类衍生物：急性发作期不作为首选，眼压控制后可作为维持用药，每晚1次；3.高渗剂：当眼压≥50mmHg且药物治疗效果不佳时，使用20%甘露醇注射液1~2g/kg静脉滴注，30~60分钟内滴完；注意心肾功能不全患者需调整剂量，避免水钠潴留；同时，共识强调急诊治疗需联合抗炎治疗，使用0.1%地塞米松滴眼液每日4次，减轻眼部炎症反应，减少房角粘连。（二）后续病情评估与个体化治疗眼压控制至正常范围、角膜水肿消退后，需重新评估房角状态：1.房角可逆性关闭：房角镜检查显示≥180°房角开放，无明显粘连，可选择激光周边虹膜切开术（LPI），沟通前后房压力，预防再次发作；术后需随访房角开放情况及眼压水平；2.房角不可逆性关闭：房角粘连范围≥180°，或眼压控制后仍存在视野进行性损害，需行滤过性手术；合并白内障的患者，若晶状体核硬度≥Ⅱ级，共识推荐同期行白内障超声乳化联合人工晶状体植入+房角分离术，可有效降低眼压、改善视力；3.特殊人群处理：老年患者、合并高血压、糖尿病的患者，需调整降眼压药物剂量，避免全身不良反应；妊娠或哺乳期患者，优先选择局部用药，禁用前列腺素类衍生物及碳酸酐酶抑制剂口服制剂。（三）手术治疗指征与术式选择1.手术指征：①药物治疗无法将眼压控制至安全范围（≤21mmHg）；②房角粘连范围≥180°；③眼压控制后仍出现视功能进行性损害；④合并白内障且符合手术指征；2.术式选择：①小梁切除术：作为经典滤过性手术，适用于大多数PACG急性发作患者，共识推荐使用可调式缝线，减少术后浅前房、低眼压等并发症；②青光眼引流阀植入术：适用于多次滤过性手术失败、新生血管性青光眼合并PACG急性发作的患者；③白内障超声乳化联合房角分离术：适用于合并白内障的PACG急性发作患者，可同时解决白内障及房角关闭问题，减少术后降眼压药物使用。（四）长期随访管理规范共识明确了PACG急性发作患者的长期随访方案：1.术后1个月内：每周随访1次，检查眼压、视力、眼前节情况，调整滤过泡按摩频率及降眼压药物剂量；2.术后1~6个月：每2~3周随访1次，完善UBM、视野及RNFL检查，评估房角开放情况及视功能变化；3.术后6个月以上：每3~6个月随访1次，监测眼压波动，及时发现并处理滤过泡瘢痕化、眼压升高等并发症；4.患者教育：指导患者识别急性发作前驱症状（如轻度眼痛、虹视、视力模糊），出现症状及时就医；避免长时间在暗环境下停留，保持情绪稳定，规律作息。四、共识亮点与临床价值1.本地化诊疗优化：结合浙江省基层医疗资源特点，推荐基层单位使用回弹式眼压计、UBM等易操作设备，简化诊断流程，提高基层单位的诊断准确率；2.循证医学证据更新：纳入近年来PACG治疗的最新研究成果，如白内障超声乳化联合房角分离术的应用、可调式缝线在小梁切除术的使用，提升手术治疗的安全性及有效性；3.全程管理理念：强调从急诊处理、后续治疗到长期随访的全流程管理，重视患者教育，提高患者依从性，减少疾病复发；4.多学科协作：建议PACG合并全身疾病的患者，联合内科医师制定治疗方案，减少药物相互作用及全身不良反应。五、未来展望随着眼科技术的不断发展，PA