智力障碍学生心理健康调查问卷（家长版）

智力障碍学生心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：__________4.孩子所在学校：__________5.孩子所在年级：__________6.您的姓名：__________7.您与孩子的关系：□父亲□母亲□其他（请注明）__________8.您的年龄：__________9.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上10.您的职业：____________________11.家庭月收入：□2000元以下□20005000元□50018000元□800112000元□12000元以上二、孩子日常行为表现（一）情绪状态1.孩子在日常生活中通常的情绪表现是？A.经常开心、积极乐观B.偶尔有情绪低落，但很快能恢复C.经常情绪低落，难以调整D.情绪波动较大，喜怒无常2.孩子是否会因为一些小事而大发脾气？A.从不B.很少C.有时会D.经常3.当孩子遇到困难或挫折时，他/她的情绪反应是？A.积极面对，努力克服B.有些沮丧，但能在引导下尝试解决C.非常沮丧，需要长时间安抚D.直接放弃，拒绝尝试4.孩子是否会突然出现焦虑、恐惧等情绪？A.从未出现B.偶尔出现C.有时出现D.经常出现（二）社交行为1.孩子与同龄人交往的情况如何？A.能主动与同龄人交往，有较多好朋友B.能与同龄人正常交往，但朋友较少C.不太主动与同龄人交往，朋友很少D.拒绝与同龄人交往2.在集体活动中，孩子的表现是？A.积极参与，表现活跃B.愿意参与，但比较被动C.不太愿意参与，经常退缩D.拒绝参与集体活动3.孩子是否会与他人分享自己的物品或想法？A.经常主动分享B.偶尔分享C.很少分享D.从不分享4.当与他人发生矛盾时，孩子的处理方式是？A.能冷静沟通，解决问题B.需要大人引导才能解决问题C.会哭闹、发脾气，难以解决问题D.直接回避矛盾（三）日常生活自理能力1.孩子在生活中能否自己穿衣、洗漱？A.完全可以自己完成B.在大人的提醒下可以完成C.需要大人帮助才能完成D.基本无法完成2.孩子能否自己整理个人物品，如书包、玩具等？A.能主动整理，且整理得很好B.在大人的要求下可以整理C.整理得比较混乱，需要大人帮忙D.基本不会整理3.孩子在吃饭方面的表现如何？A.能自己独立吃饭，不挑食B.能自己吃饭，但有挑食现象C.需要大人喂饭D.吃饭时很不配合，需要花费大量时间4.孩子是否有规律的作息时间？A.作息非常规律，能自觉遵守B.作息基本规律，但偶尔需要提醒C.作息不太规律，需要大人督促D.作息非常混乱，难以调整三、家庭环境与教育方式（一）家庭氛围1.您认为您的家庭氛围是？A.非常和谐，充满爱与支持B.比较和谐，偶尔有小矛盾C.存在一些矛盾，但能及时解决D.经常发生争吵，家庭氛围紧张2.家庭成员之间是否经常沟通交流？A.每天都会有深入的交流B.经常交流，但交流内容较浅C.偶尔交流D.很少交流3.家庭中是否有固定的亲子活动时间？A.每周都有固定的亲子活动时间B.偶尔会有亲子活动C.很少有亲子活动D.几乎没有亲子活动（二）教育方式1.您在教育孩子时，通常采用的方式是？A.鼓励与引导为主，适当批评B.以批评教育为主，偶尔鼓励C.比较严厉，经常打骂孩子D.放任不管，让孩子自由发展2.当孩子犯错时，您的处理方式是？A.耐心教导，让孩子明白错误原因B.轻微批评，提醒孩子下次注意C.严厉斥责，要求孩子立即改正D.直接打骂孩子3.您是否会为孩子制定明确的规则和要求？A.会制定详细的规则和要求，并严格执行B.有一些规则，但执行不太严格C.制定了规则，但经常改变D.基本没有制定规则4.您是否会关注孩子的兴趣爱好，并给予支持？A.非常关注，会积极为孩子提供支持和资源B.比较关注，会适当给予支持C.偶尔关注，支持较少D.不太关注孩子的兴趣爱好四、孩子的学习情况（一）学习态度1.孩子对学习的态度是？A.非常积极主动，喜欢学习B.比较主动，但有时会缺乏动力C.不太主动，需要大人督促D.对学习完全不感兴趣，抗拒学习2.孩子在学习过程中是否容易分心？A.很少分心，能专注学习B.偶尔会分心，但能很快调整C.经常分心，需要大人提醒D.几乎无法专注学习3.孩子是否会主动完成作业？A.每天主动完成作业，不需要大人督促B.在大人的提醒下能完成作业C.需要大人监督才能完成作业D.经常不完成作业（二）学习能力1.孩子在学习新知识时的接受能力如何？A.接受能力较强，能快速掌握新知识B.接受能力一般，需要多次讲解才能掌握C.接受能力较弱，很难掌握新知识D.基本无法理解新知识2.孩子在学习过程中遇到困难时，会怎么做？A.主动向老师或家长请教B.尝试自己解决，但效果不佳C.等待老师或家长帮助D.直接放弃，不再尝试3.孩子的学习成绩在班级中处于什么水平？A.优秀B.中等偏上C.中等D.中等偏下E.较差五、孩子的心理健康状况（一）心理压力1.您认为孩子在生活和学习中是否有心理压力？A.没有明显的心理压力B.有一些心理压力，但能自我调节C.心理压力较大，需要大人帮助调节D.心理压力非常大，已经影响到日常生活2.您认为孩子的心理压力主要来自哪些方面？（可多选）A.学习成绩B.与同学的关系C.家庭环境D.老师的期望E.其他（请注明）__________（二）心理问题表现1.孩子是否出现过以下心理问题表现？（可多选）A.失眠B.食欲不振C.头痛、头晕等身体不适D.自卑、缺乏自信E.孤僻、不合群F.强迫行为G.其他（请注明）__________2.如果孩子出现过上述心理问题表现，持续时间大概有多久？A.一周以内B.一周至一个月C.一个月至三个月D.三个月以上（三）心理支持与干预1.您是否关注过孩子的心理健康问题？A.非常关注，会定期与孩子沟通心理健康情况B.比较关注，偶尔会与孩子交流C.不太关注，只有孩子出现明显问题才会关注D.几乎不关注孩子的心理健康问题2.当孩子出现心理问题时，您会采取什么措施？A.及时带孩子去看心理医生B.与老师沟通，寻求帮助C.自己与孩子沟通，尝试解决问题D.认为孩子会自行恢复，不采取任何措施六、对学校和社会支持的期望1.您希望学校为智力障碍学生提供哪些心理健康支持？（可多选）A.开设心理健康课程B.配备专业的心理辅导老师C.组织心理健康活动D.与家长定期沟通孩子的心理健康情况E.其他（请注明）__________2.您认为社会可以为智力障碍学生提供哪些帮助？（可多选）A.提供更多的康复训练资源B.开展融合教育活动，促进智力障碍学生与普通学生的交流C.建立专门的智力障碍学生心理健康服务机构D.加强对智力障碍学生的宣传和关爱，减少社会歧视E.其他（请注明）__________3.您是否愿意参与学校或社会组织的关于智力障碍学生心理健康的培训和活动？A.非常