(2025年)护理文书考试试题及答案

(2025年)护理文书考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于体温单绘制规范，下列哪项描述错误？A.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示B.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示C.呼吸以蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连D.大便失禁标记为“※”，未解大便标记为“0”答案：C（呼吸应以蓝“●”表示，相邻两次呼吸不连线，用蓝线相连为脉搏/心率的绘制要求）2.护理记录中“PIO”模式的“O”指的是？A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评价（Evaluation）答案：C（PIO模式中P为问题，I为措施，O为结果）3.某患者因“急性阑尾炎”入院，术后医嘱“头孢曲松钠2g静脉滴注bid”，护士执行时应重点核对的内容不包括？A.患者姓名、床号、住院号B.药物剂量、浓度、用法C.医嘱开具时间与执行时间间隔D.患者既往饮食偏好答案：D（医嘱执行需核对“三查七对”，饮食偏好非核心核对内容）4.关于护理交班报告书写要求，下列哪项正确？A.新入院患者应记录“患者于10:30步行入院，表情痛苦”B.手术患者需记录“术后生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适”C.危重症患者需简写病情变化，避免内容冗长D.夜班报告可省略前一日白班已记录的常规护理内容答案：B（新入院患者应记录入院方式、主诉；危重症需详细记录病情；交班报告需连续记录，不可省略关键内容）5.电子护理文书中，护士修改已保存的记录时，应遵循的原则是？A.直接覆盖原内容，标注修改时间B.保留原记录，在其后标注修改内容、时间及修改者签名C.删除错误部分，补充正确内容并签名D.请上级护士代为修改，无需标注修改痕迹答案：B（电子病历修改需保留原记录，体现可追溯性）6.患者张某，68岁，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，护士在体温单中记录其24小时尿量为“800ml”，但实际测量为“1200ml”。该错误属于护理文书的哪类问题？A.数据不准确B.术语不规范C.逻辑矛盾D.签名缺失答案：A（尿量记录与实际测量不符属于数据错误）7.关于知情同意书的签署，下列哪项符合规范？A.患者意识清醒但文化程度低，由护士代签并注明“患者不识字”B.昏迷患者由配偶签署，需注明与患者关系及“无法取得患者本人同意”C.16岁青少年患者由朋友签署，因父母在外务工D.手术同意书仅需主刀医生签名，护士无需参与答案：B（昏迷患者需由近亲属签署，需注明关系及无法取得本人同意的情况）8.护理记录中“患者诉腹痛，给予热敷后缓解”的描述存在的主要问题是？A.未记录腹痛性质（如钝痛、绞痛）B.未记录热敷的具体温度（如45℃）C.未记录缓解的具体时间（如10分钟后）D.以上均是答案：D（完整的护理记录需包含症状描述、干预措施细节及效果评价）9.某科室使用电子体温单，护士发现患者14:00体温记录为“38.5℃”，但实际测量为“37.2℃”，正确的修改方法是？A.直接在电子系统中删除错误数据，重新录入B.在原数据后标注“更正：37.2℃（14:30护士李某）”C.联系信息科工程师重置该条记录D.用红笔在纸质打印件上修改并签名答案：B（电子记录修改需保留原数据，标注更正内容、时间及修改者）10.长期医嘱“低钠饮食”的停止时间应记录在？A.临时医嘱单B.长期医嘱单的“停止日期时间”栏C.护理记录单D.体温单的“饮食”栏答案：B（长期医嘱停止需在原长期医嘱单中注明停止时间）11.护理交班报告中，“特殊检查/治疗患者”应重点记录的内容不包括？A.检查/治疗名称、时间B.患者检查前的准备情况（如禁食、药物）C.检查/治疗后的反应（如疼痛、出血）D.检查科室的设备型号答案：D（设备型号非交班报告核心内容）12.关于护理文书中的签名要求，下列哪项错误？A.实习护士书写的记录需带教护士双签名B.电子签名需使用本人账号，禁止他人代签C.夜班护士可提前签署次日8:00的生命体征记录D.抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并签名答案：C（禁止提前签名，需实时记录）13.患者王某，术后第3天，护理记录中“切口渗液约5ml，色淡红，周围皮肤无红肿”属于？A.主观资料B.客观资料C.护理措施D.护理评价答案：B（渗液量、颜色、皮肤情况为客观观察内容）14.某医院推行“结构化护理记录模板”，其主要目的是？A.减少护士书写时间B.规范记录内容，提高信息完整性C.便于电子病历的统计分析D.以上均是答案：D（结构化模板可提升效率、规范内容并支持数据应用）15.关于死亡患者护理记录的书写，下列哪项正确？A.记录死亡时间精确到分钟（如15:28）B.仅需记录抢救措施，无需描述患者临终表现C.死亡小结由实习护士书写，无需带教老师审核D.体温单中死亡时间用蓝笔记录在相应时间栏答案：A（死亡时间需精确到分钟；需记录临终表现；死亡小结需上级护士审核；死亡时间用红笔记录）二、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中，脉搏与心率重叠时，应先画____（颜色）____（符号），外画____（颜色）____（符号）。答案：红“●”；蓝“○”2.护理记录的“五及时”原则是及时评估、及时记录、及时沟通、及时____、及时____。答案：处理；签名3.医嘱执行的“三查”是操作前查、操作中查、操作____查；“七对”是对床号、姓名、药名、____、剂量、时间、用法。答案：后；浓度4.护理交班报告的“十不交接”包括病情不清不交接、护理措施未落实不交接、____未完成不交接、____未清点不交接等。答案：护理记录；急救物品5.电子护理文书的保存时间应自患者最后一次就诊结束之日起不少于____年；门（急）诊电子病历保存时间不少于____年。答案：30；156.手术患者护理记录中需重点记录的内容包括麻醉方式、____、术中出血量、____及术后带回物品（如引流管、监护仪）。答案：手术方式；生命体征7.新生儿体温单需额外记录____、____（如出生体重、Apgar评分）。答案：出生时间；特殊指标8.护理记录中“潜在并发症：压疮”属于____（护理问题类型），应记录的内容包括风险评估结果、____及____。答案：潜在性；预防措施；观察要点三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录“六不写”原则的具体内容。答案：①不写主观推测（如“患者可能疼痛”）；②不写模糊术语（如“少许渗液”需量化为“约5ml”）；③不写涂改刮擦（需按规范修改并签名）；④不写内容重复（避免同一护理措施多次记录）；⑤不写关键遗漏（如病情变化未记录处理措施）；⑥不写签名不全（实习/进修护士需带教老师双签名）。2.电子护理文书相比纸质文书的优势有哪些？答案：①提高效率：自动提供部分内容（如生命体征趋势图），减少重复书写；②减少错误：结构化模板规范术语，系统自动校验数据逻辑（如体温与脉搏的相关性）；③便于检索：支持关键词搜索，快速调阅历史记录；④支持科研：数据可导出统计，分析护理措施效果；⑤安全性高：加密存储，防止丢失或篡改。3.简述体温单绘制中“物理降温后复测体温”的记录规范。答案：①物理降温30分钟后复测体温，用红“○”表示，与降温前体温用红虚线相连；②若降温后体温与前一次体温在同一纵格内，需上下错开；③若患者拒测或外出未测，记录“拒测”或“外出”，不可空缺；④儿童、意识障碍等无法配合患者需注明测量方式（如肛温、耳温）。4.如何判断一份护理记录是否符合“客观、真实、准确、及时、完整”的要求？答案：①客观：记录内容为观察到的事实（如“患者咳嗽3次，咳白色黏痰约10ml”），非主观判断（如“患者咳嗽严重”）；②真实：数据与实际测量一致（如尿量“800ml”需与量杯测量值相符）；③准确：术语规范（如“血压130/85mmHg”而非“血压高”），时间精确到分钟；④及时：病情变化后30分钟内记录，抢救记录6小时内补记；⑤完整：涵盖评估、措施、效果（如“患者诉切口疼痛5分，给予吗啡2mg皮下注射，30分钟后疼痛评分2分”）。5.简述护理交班报告中“危重症患者”的书写重点。答案：①生命体征：记录具体数值（如“BP85/50mmHg，HR120次/分”）及变化趋势；②病情动态：如意识状态（“嗜睡，呼之能应”）、症状进展（“呼吸困难加重，血氧饱和度88%”）；③治疗护理：特殊用药（如“去甲肾上腺素2μg/min泵入”）、管道情况（“胃管在位，引出淡绿色液体50ml”）；④潜在风险：如“皮肤骶尾部Ⅰ期压疮，已使用气垫床”；⑤注意事项：如“每2小时翻身1次，观察尿量每小时≥30ml”。四、案例分析题（共20分）案例1（8分）：患者李某，男，56岁，“胃癌术后第1天”入院。护士晨间护理时记录：“患者生命体征：T37.8℃，P92次/分（蓝圈），R20次/分，BP125/75mmHg。主诉切口疼痛，可能与手术创伤有关，给予心理安慰。10:00执行医嘱‘哌替啶50mgimst’，已处理。”问题：指出该护理记录中的错误并说明正确做法。答案：错误及正确做法：①体温单脉搏符号错误：脉搏应使用红“●”表示，蓝圈为心率符号（若患者有房颤等心率不齐，需同时绘制心率与脉率，心率用红“○”，脉率用红“●”，两者用红虚线相连）；②疼痛描述主观：“可能与手术创伤有关”为推测性语言，应记录疼痛评估结果（如“疼痛评分6分，视觉模拟量表（VAS）6/10”）；③护理措施不完整：仅“心理安慰”未达到镇痛效果，应记录具体干预（如“协助取半卧位，指导深呼吸”）；④医嘱执行记录缺失：“已处理”未注明执行时间（如“10:15执行哌替啶50mgim”）及签名（需记录执行护士姓名）。案例2（6分）：夜班护士接收医嘱：“02:30口头医嘱‘肾上腺素1mg静脉注射’（因患者心跳骤停），03:00临时医嘱‘注射用头孢呋辛1.5givgttq8h’。护士执行时未复述口头医嘱，直接推注肾上腺素；03:20执行头孢呋辛时未核对药物批号，未双人签名。问题：分析医嘱处理中的违规行为及改进措施。答案：违规行为：①口头医嘱未复述确认：紧急情况下口头医嘱需复述一遍，确认无误后执行，抢救结束后6小时内补记并签名；②临时医嘱执行超时：临时医嘱（st）应在30分钟内执行，03:00的医嘱03:20执行虽未超时，但需记录具体时间；③未核对药物批号：需核对“七对”中的药物批号（防止过期或批次错误）；④未双人签名：抢救用药需双人核对并签名（尤其是毒麻药品）。改进措施：①严格执行口头医嘱流程，复述确认后执行；②临时医嘱标注执行时间（如“03:05执行”）；③核对药物时检查批号、有效期；④抢救用药由两人核对并双签名。案例3（6分）：患者陈某，女，72岁，“急性脑梗死”昏迷，家属代签《气管插管知情同意书》。同意书中仅注明“气管插管可能导致喉损伤”，未提及其他风险；签名栏为“患者儿子张某”，未注明与患者关系；护士未