医疗行业辐射环境安全现场检查记录

医疗行业核技术利用单位辐射环境平安现场检查记录表

1基本状况

单位具体名称：_______________________________________________

法定代表人（或负责人）：________身份证号码：_______________

单位地址：_____省_____市——区（县）_____乡、镇与街（路）—号

邮政编码：_____________

联系人：_________________电话：_______________

传真：__________________E-mail：

辐射平安许可证：有口

许可证号：________________________

无口

活度种类与范围：_____________________________________________

辐射平安与环保管理机构

名称：_________________________________________

负责人：_______________________________________

电话：________________

射线装置工作场负责

所：人

密封放射源工作场负责

所：人

非密封放射源工作负责

场所：人

2辐射平安防护设施与运行

序设计建运行状

检查项目备注

号态

1*A运用钥匙限制设备

2*操纵台钥匙由专人限制

3限制治疗室监控对讲装置

4*治疗室门与出源联锁

B

5*治疗室有迷道

出入限

6*佩戴个人剂量计

制

7*携带个人剂量报警仪

8C出入口处电离辐射警

警告标告标记

9记出入口处源工作显示

10D

治疗床上

*紧急停

11止治疗室内

12照耀装

限制台上

*置

13E火灾报警

14其他通风

注：加*的项目是重点项，有“设计建立”的划J,没有的划X；“运

行状态”正常的划J,

不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。

3管理制度

序成文制执行状

检查项目备注

号度况

1*辐射平安与防护管理

规定

2*运行操作规程

3*平安防护装置的维护

A

与检查制度

综合

4人员参与管理制度

5保安管理制度

6*放射源返回或退役制

度

序成文制执行状

检查项目备注

号度况

7*监测方案

D

监测仪表运用与检验

8监测

管理制度

9*E辐射事故应急预案

10应急管辐射事故/事务报告与

*理处理制度

辐射工作人员健康管

11

理制度

F

12辐射工作人员个人剂

人员管

*量管理制度

理

辐射工作人员培训1/再

13

培训管理制度

注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的戈卜，没有的划X；“执

行状况”执行的划J,

没执行的划X；不适用的均划/。有制度没有完全执行的在备注中

说明。

4法规执行状况

序检查结果

检查内容

号有无备注

1许可证

是否新建、改建、扩建运用设施或者场

1.1所

是否办理有关重新申领许可证手续

许可证是否在有效期内

1.2超出有效期限后，是否已在办理许可证

更换或延期

2环评

持证单位是否新建、改建、扩建运用设

2.1施或者场所

是否有环境影响评价审批和验收批文

3监测

3.1工作区域和环境辐射水平测量档案

3.2个人剂量监测记录

4放射源管理

废源返回生产厂家或送贮的具体状况

4.1

记录

5辐射平安设施管理

辐射平安与防护设施维护与修理工作

5.1

记录

6事故与事务

6.1是否发生辐射平安事务和事故

6.2辐射平安事故是否按规定报告

7人员管理