河医大中医诊断学讲义第7章 八纲辨证

第七章八纲辨证一、八纲辨证的概念（一)八纲：即阴阳表里寒热虚实八个辨证纲领，其中阴阳为总纲。（二)八纲辨证：医生通过诊法（望、闻、问、切)获得病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变部位的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和症证类别的属性的辨证方法。

望诊―诊

辨别疾病部位――表里

闻诊

法以八纲来分析判断疾病性质――寒热

问诊

资

归纳

分析邪正盛衰――虚实

切诊―料

区分类别属性――阴阳二、八纲辨证的源流

1、早在两千年前的《\t"/kecheng/2013/_blank"黄帝内经》一书中，就已明确提出了阴阳表里寒热虚实的诊病纲领。《素问.阴阳应象大论》：“察色按脉，先别阴阳。”“阳胜则热”“阴胜则寒”《素问.通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

2、至汉代张仲景继承了《内经》理论，创立六经辨证，并将八纲贯穿其中，治则方药多以此为纲。《\t"/kecheng/2013/_blank"伤寒论.辨太阳病脉症并治》：“伤寒，不大便六七日，\t"/kecheng/2013/_blank"头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，须当发汗。”“病有\t"/kecheng/2013/_blank"发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”

3、真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的，当推张景岳，倡议“阴阳”“六变”，有曰：审阴阳乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。“此即后人所云“二纲六变”说。

4、近代医家祝味菊在《伤寒质难》中，正式提出八纲名称。

5、中医院校二版《中医诊断学》教材，正式将八纲纳入辨证体系，列专章讨论。

由此可见，八纲是认识疾病的要领，以八纲为准则，则能概括各种内伤、外感疾病，足见八纲在中医诊疗理论体系中的重要作用。第一节八纲基本证候一、表里辨证表里的含义：表――皮毛，肌腠，经络－－浅出一层，层层是表里――脏腑，气血，骨髓――深入一层，层层是里表里辨证的意义：

1、辨病位的浅深

2、辨病势的轻重（一)表证：〔定义〕六yin、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初级阶段，正（卫)气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。概念特征：特定邪气――六yin、疫疠特定途径――皮毛，口鼻特定病位――肤表表证≠病位在表的证候《景岳全书》：“表证者，邪气自外而入者也。”〔特点〕起病急，病程短，病势轻，治疗易。

多见于外感病的早期（初期)〔临床表现〕全身症状：新起恶风寒，发热，苔薄，脉浮。局部症状（肺系症状)：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳、\t"/kecheng/2013/_blank"气喘。〔病机分析〕六yin、疫疠经皮毛、口鼻侵袭肤表，阻遏卫阳：肌表失于温煦――恶寒；遏阳与邪相争――发热。

郁滞经络――气血运行不畅――头身疼痛

肺系受邪――肺气失于宣发――鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽

邪气在表，未伤及里，故苔无变化；正气趋表抗邪，故脉浮。〔表证分型〕风寒束表证，风热束表证，风湿遏表证，燥邪犯表证，暑湿袭表证，风袭表疏证（太阳中风证)〔共同特征〕新起恶寒发热并见，内部脏腑症状并不明显。（二)里证〔定义〕病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。里证＝病位在里的证候〔成因〕1、表邪不解，内传入里

2、外邪直接侵犯脏腑

3、情志，饮食，劳倦损伤内脏。

4、脏腑功能失常，气血津精受病。〔表现〕病因复杂，病位广泛，症状繁多参见其它辨证（气血津液，脏腑辨证大多为里证)〔基本特点〕

1、无新起恶寒发热并见

2、以脏腑症状为主要表现

3、起病可急可缓4、病位深在，病势较重5、病程较长，多见于外感病中、后期及内伤性疾病。〔范畴〕里寒证，里热证，里虚证，里实证附：半表半里证（少阳病――六经辨证)〔定义〕病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。〔表现〕寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。（三)表里证鉴别要点表证里证半表半里寒热症状恶寒发热同时并见但寒/但热/无寒热寒热往来内脏证候不明显明显不明显舌象苔薄视具体证候而定苔薄白脉象脉浮脉不浮脉弦二、寒热辨证寒热的含义：

寒――阴盛/阳衰

热――阳盛/阴衰寒热辨证的意义――辨别疾病的性质（或曰辨别阴阳的盛衰)（一)寒证〔定义〕感受寒邪，或机体阳虚阴盛，导致机能活动衰退所形成的具有冷、凉特点的证候。〔成因〕1、感受寒邪

2、机体自身阳虚阴盛〔表现〕恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。〔范畴〕表寒，里寒，实寒，虚寒〔分析〕外寒所伤，阳气不足引起寒证：形体失温――畏寒肢冷，踡卧面白脾阳运化失司，阳气不温水液――尿清便溏津液未伤――口淡不渴寒湿内生――舌淡苔润寒性收引，血行迟缓――脉紧或迟〔特点〕

1、表现为病理性机能渐退。

2、症状表现具有冷、白、痛、稀、润、迟（紧)的特点。（二)热证〔定义〕感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机能活动亢进所形成的具有温、热特点的证候。〔成因〕1、感受外来温热邪气；

2、体内阳热过盛；3、机体自身阴虚阳亢\t"/kecheng/2013/_blank"/Article/。〔表现〕发热、恶热喜凉，口渴，尿黄便干，痰涕黄稠，面赤，烦躁不宁，舌红苔黄燥少津，脉数。〔范畴〕表热，里热，实热，虚热〔分析〕阳热偏盛――身热喜凉

火热伤阴――小便短赤

津伤，欲饮水自救――渴喜冷饮

火性炎上――面红目赤

热扰心神――烦躁不宁

肠液亏耗――大便干燥

热促血流――舌红脉数〔特点〕1、表现为病理性机能亢进

2、症状具有热、红、干、黄、乱、数的特点（三)寒热证鉴别要点寒热喜恶口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜温不渴白/青/黑冷尿清便溏舌淡苔白润迟/紧热证恶热喜凉渴喜冷饮赤热尿赤便干舌红苔黄数三、虚实辨证虚实的含义：虚――正气不足（邪气不盛)

实――邪气亢盛（正气不虚)虚实辨证的意义――辨别邪正盛衰（一)实证〔定义〕感受外邪或体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。〔成因〕1、感受外来邪气（六yin，疠气，虫毒)

2、脏腑功能失常所生病理产物（气、血、痰、饮、水、湿、食、脓等)〔表现〕病位多种，表现繁杂

见后气血津液辨证，脏腑辨证等。（二)虚证〔定义〕指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。〔成因〕1、先天不足

2、后天失养

3、疾病耗损〔类型〕

气虚证、血虚证、津亏证、阳虚证、阴虚证、\t"/kecheng/2013/_blank"亡阳证、\t"/kecheng/2013/_blank"亡阴证（三)虚实证鉴别要点虚证实证病程长（久病)短（新病)体质多虚弱多壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高气粗疼痛痛轻、喜按痛重、拒按胸腹胀痛按之不痛，胀满时减按之疼痛，胀满不减发热五心烦热，午后微热蒸蒸壮热恶寒畏寒，得温则减恶寒，得温不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚脉象无力有力四、阴阳辨证阴阳辨证的意义――辨别疾病的类别属性阴阳辨证的依据――据事物的阴阳属性（一)

阴证〔定义〕凡符合属阴事物一般属性的证候〔范畴〕里证，寒证，虚证（二)

阳证〔定义〕凡符合属阳事物一般属性的证候〔范畴〕表证，热证，实证（三)

阴阳辨证的特点1、对疾病属性进行阴阳分类，只针对证候，而非每个具体症状。2、上述归属疾病类别仅仅是就这些疾病的特征和属性而论，并不是说这些病变是由阴阳自身变化所引起的。第二节

八纲证候间的关系表里寒热虚实阴阳证候，是从不同的矛盾侧面揭示和概括了疾病的本质，各自都不是完整的证，任何病变都必须具有一定的病因病性及病位，且疾病处于变动状态，所以临床运用时，八纲证候必然会交织在一起，存在着广泛而密切的关系。主要表现为：相兼、错杂、真假、转化。学习八纲辨证之间的关系比单纯八个证候更为重要。一、证候相兼（一)概念广义――各种证候相兼互容狭义――指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病性上无寒与热、虚与实相反之象。（二)证候相兼的普遍性表里寒热虚实各自是从不同的矛盾侧面反映疾病的本质，临床辨证时，辨表里病位与辨寒热虚实病性必然要相互结合，才能揭示疾病的本质。故证候相兼具有普遍性。提示要全方位认识疾病\t"/kecheng/2013/_blank"/zhuyuan/。（三)相兼证候类型表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证。相兼的证候，按照推理尚应有：表虚寒、表虚热、表里虚寒、表里虚热。对于表虚证的认识，一种认为表证：有汗――表虚，无汗――表实。此表虚为玄府未闭、腠理疏松，是相对于表实之玄府闭塞、腠理致密而言的，并非指疾病的本质属虚。一种认为表虚为“卫表不固证”，卫阳不固，偏于虚寒，疾病的本质属虚，实际是由里虚所致。二、证候错杂（一)概念

疾病某一阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒热虚实的性质相反。因而证候显得相互矛盾、错杂。即相互对立的二个纲同时并见。

（二)类型（1)表里同病，寒热虚实性质不矛盾。（2)表里同病，寒热性质相同，虚实性质相反。（3)表里同病，虚实性质相同，寒热性质相反。（4)表里同病，寒热虚实性质均相反。

（三)证候错杂由内在病理本质所决定内有积热或阳气偏亢，外感多从热化；内在阳虚，犯外感则很少见表热。（四)证候错杂中矛盾的双方，均反映疾病的本质对于错杂的双方，应通过分析，分清标本缓急主次，以便采取相应的治疗措施。（五)举例1、病人冒雨受寒，或饮食生冷，证候表现既有恶寒，肢冷，头身痛，流清涕，又有脘腹冷痛，\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐清水，\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻清稀――表里俱寒。2、病人久病体虚，时感\t"/kecheng/2013/_blank"心悸气短，神疲乏力，食少便溏，而又患\t"/kecheng/2013/_blank"感冒，汗出恶风，脉浮而缓――表里俱虚。3、素有内热，又感风寒，外见发热恶寒身痛（外寒)，内见烦躁，口渴（里热)――表寒里热。4、典型\t"/kecheng/2013/_blank"大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出（表寒)而烦躁（里热)者，\t"/kecheng/2013/_blank"大青龙汤主之。”\t"/kecheng/2013/_blank"麻黄，\t"/kecheng/2013/_blank"桂枝，\t"/kecheng/2013/_blank"甘草，\t"/kecheng/2013/_blank"杏仁，生\t"/kecheng/2013/_blank"姜，\t"/kecheng/2013/_blank"大枣，\t"/kecheng/2013/_blank"石膏5、平素脾胃虚寒，纳呆，便溏，腹胀，又感风热，见有发热，恶寒，口渴，汗出等表热证――表实热里虚寒《伤寒论》太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下（胃脘)痞鞭，表里不解者，桂枝\t"/kecheng/2013/_blank"人参汤主之。――表实热里虚寒。三、证候真假在疾病危重阶段，常出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖疾病的本质。临床必须认真辨别，去伪存真，抓住疾病的本质，做出正确的判断。“真”：与疾病的内在本质相符的证候表现。“假”：与疾病的内在本质不相符的证候表现。实际是用常规认识不易解释的某些证候表现。（一)寒热真假1、真热假寒（阳盛格阴)（1)含义：内有真热而外见某些假寒的证候。（2)病机：邪热内盛――阳气郁闭、不能外达。即阳盛格阴、热极似寒。具有热极肢厥、热深厥亦深的特点。（3)表现：假寒

四肢厥冷

脉沉迟真热

胸腹灼热、高热

脉搏有力佐证

口渴引饮、口鼻气热、口臭息粗、小便短黄、大便燥结，舌红苔黄干。2、真寒假热（阴盛格阳)（1)含义：内有真寒而外见假热的证候。（2)病机：阳气虚衰、阴寒内盛――逼迫虚阳浮越于外（上)。“虚阳浮越（戴阳证)”、“阴盛格阳证”。（3)表现：假热自觉发热

面红真寒胸腹不灼热、下肢厥冷

面色苍白，泛红如妆佐证

小便清长、下利清谷、舌淡。3、寒热真假的鉴别：（1)析全病：所谓“假象”，是指在疾病全过程中出现的与病理本质“不相符”的现象。因此，分析疾病的全过程，求得疾病的本质属性，有助于判定寒热真假。（2)察里证：内部、中心症状为真，肢末、外部可能为假。假寒――四肢凉，胸腹灼热，假热――面赤如妆，身热，反欲近衣被，口渴喜热饮。真热――便干，尿赤真寒――便溏，尿清（3)审舌脉真热――舌红苔黄脉数真寒――舌淡苔润脉迟（4)辨细微面红――真热：满面通红

假热：面白颧红如妆，时隐时现寒象――真寒：身倦卧，欲近衣被，喜得温暖

假寒：四肢逆冷，胸腹灼热/周身寒冷，反不欲近衣被。（二)虚实真假在虚证或实证发展过程中，所出现的真假疑似的现象。1、真实假虚（“大实有羸状”)（1)含义：本质为实证，反见某些虚羸现象。（2)病机：外邪未除，留于经络；饮食不消，\t"/kecheng/2013/_blank"积聚脏腑；顽疾瘀血等邪气为患。大积大聚――经脉阻滞――气血不得畅达――内有瘀滞，外见虚羸。（3)表现：假虚

默默不语倦怠

脉沉细真实

语时声高气粗

动之觉舒按之有力2、真虚假实（“至虚有盛候”)（1)含义：本质为虚证，反见某些实盛现象。（2)病机：七情，饮食，劳倦，所致虚损的证候，均可出现实性“盛候”。脏腑虚衰、气血亏虚、气化无力――阻闭不通、不利。（3)表现：假实腹部胀满

\t"/kecheng/2013/_blank"便闭不通真虚时而缓解、喜按、内无肿块腹部不甚硬满佐证疲乏无力、面色萎黄、舌淡胖、脉无力。3、虚实真假辨别要点（1)脉象：察脉之有神无神，有根无根；（2)舌质：察舌质的老嫩；（3)声音气息：视言语发声的高亮与低怯；（4)综合因素：体质状况，病之新久，治疗经过。4、鉴别意义虚实真假多出现在疾病的危重阶段，此时，病情表现错综复杂。在复杂的证候中，如何去伪存真，辨别真假，关乎病人生命的存亡。为人良医，临证之侧，尤应审慎，始可勿犯“虚虚实实”之戒。李中梓：大实有羸状，误补益疾；

至虚有盛候，反泻含冤。四、证候转化〔概念〕在疾病发展过程中，相互对立的八纲证候之间，在一定条件下，所发生的相互转化。〔转化原因〕

1、正邪双方斗争力量发生变化2、护理不当/疾病失治，误治。〔转化类型〕(一)

表里出入〔含义〕病情表与里的相互转化，或病情由表入里而转化为里证，或病邪由里出表而有出路。〔类型〕由表入里――表证不解，邪气内传入里，形成里证。由里出表――某些里证，邪气从里透达于外。〔结果〕由表入里――表邪深入于里，形成里证。由里出表――里邪出于表位，未形成表证。〔意义〕由表入里――病情由浅入深，病势发展。由里出表――邪有出路，病情有向愈的趋势。〔举例〕\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹早期，寒热并见，疹点隐现，如患者体质素弱，早投寒凉――由表入里――疹出即没，高热咳喘，烦躁（麻疹合并\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎)――如因势利导，托毒透疹――由里出表――疹点再现，热退喘平。（二)寒热转化〔含义〕疾病的寒热性质发生相反的转变。〔类型〕寒证化热――原为寒证，后出现热证，寒证随之消失。热证转寒――原为热证，后出现寒证，热证随之消失。〔意义〕寒证化热――正气充实，阳气旺盛，邪气从阳化热。热证转寒――正不胜邪，阳气衰惫，邪气从阴转寒。〔举例〕1、寒证转热：寒重热轻，苔薄白（表寒证)――失治误治，引起壮热，不恶寒反恶热，口渴，舌红苔黄脉数。（里热证)

2、热证转寒：如\t"/kecheng/2013/_blank"痢疾患者，始见高热，面赤，烦躁，\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛下利，里急后重，脉数有力（实热证)――治疗失当，湿热毒邪闭阻气机，耗伤正气――突然大汗淋漓，体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝。（里虚寒证)〔特点〕在寒证化热的同时，多伴随表邪入里的转化过程，在