小学生情绪行为调查问卷（家长版）

小学生情绪行为调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：____________________2.孩子性别：□男□女3.孩子所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级4.孩子所在学校：____________________5.您的年龄：□2530岁□3135岁□3640岁□4145岁□45岁以上6.您的职业：____________________7.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50018000元□800112000元□12000元以上8.家庭结构：□核心家庭（父母与孩子）□主干家庭（与祖父母或外祖父母同住）□单亲家庭□其他（请注明）____________________二、孩子日常情绪表现1.孩子在日常生活中，大部分时间的情绪状态是：A.非常开心、积极乐观B.比较平静、偶尔开心C.容易烦躁、爱发脾气D.经常感到低落、不开心2.孩子在遇到小挫折（如游戏失败、作业没完成好）时，通常会有怎样的反应：A.很快调整心态，继续努力B.有点失落，但能在安慰下恢复C.会哭闹、发脾气D.很长时间都闷闷不乐，甚至拒绝再尝试3.孩子在学校与同学发生矛盾后，回家的情绪表现是：A.能平静地讲述事情经过，不怎么受影响B.有点生气，但能表达自己的感受C.非常愤怒，抱怨同学D.回家后默默流泪，不愿提及此事4.当您表扬孩子时，他/她会有什么反应？A.很开心，更加努力地表现B.有点不好意思，但能接受表扬C.觉得是应该的，反应平淡D.不相信您的表扬，认为您在哄他/她5.孩子在面对新环境（如转学、去新的兴趣班）时，情绪状态是：A.充满好奇，积极主动去适应B.有点紧张，但能慢慢融入C.非常紧张、焦虑，需要您陪伴很久才能适应D.抗拒进入新环境，甚至哭闹不肯去6.孩子是否会经常无缘无故地情绪低落？A.从来没有B.偶尔有C.有时会D.经常会7.孩子在看到别人有自己没有的东西时，情绪反应是：A.只是看看，没有特别的情绪B.有点羡慕，但能接受现实C.会要求您也给他/她买D.会哭闹、发脾气，觉得不公平三、孩子行为习惯方面（一）学习行为1.孩子每天完成作业的情况是：A.主动、认真完成，不需要您督促B.需要您提醒一两次，但能按时完成C.需要您经常督促，有时还会拖拉D.很难完成作业，需要您全程陪伴2.孩子对待学习的态度是：A.非常热爱，主动探索知识B.比较认真，能完成学习任务C.有点抵触，需要您鼓励才愿意学D.非常讨厌学习，经常逃避3.孩子在课堂上的表现，据老师反馈是：A.积极发言，认真听讲B.能遵守纪律，偶尔走神C.有时会讲话、做小动作D.经常扰乱课堂秩序4.孩子是否有自己的学习计划和目标：A.有明确的学习计划和目标，并能坚持执行B.有大概的想法，但不能很好地执行C.只有模糊的概念，没有具体计划D.完全没有学习计划和目标5.孩子在学习遇到难题时，通常会：A.自己思考、查阅资料解决B.向您或老师请教后解决C.等待您或老师直接告诉答案D.放弃，不再尝试解决（二）生活行为1.孩子每天起床和睡觉是否有规律：A.非常规律，能自觉遵守作息时间B.基本规律，偶尔需要您提醒C.不太规律，经常需要您督促D.很不规律，完全没有时间观念2.孩子是否会主动整理自己的房间和物品：A.经常主动整理，房间很整洁B.需要您提醒才会整理C.很少主动整理，房间比较乱D.从不整理，房间杂乱无章3.孩子在吃饭时的表现是：A.能安静、认真地吃完，不挑食B.基本不挑食，但有时会边吃边玩C.有挑食的情况，需要您哄着吃D.吃饭很困难，经常不吃或吃得很少4.孩子是否会主动帮您做一些家务：A.经常主动帮忙，如洗碗、扫地等B.需要您邀请才会帮忙C.很少帮忙，除非您要求D.从不帮忙做家务5.孩子在外出时，是否能遵守公共秩序：A.一直能自觉遵守，表现很好B.大部分时间能遵守，偶尔会忘记C.有时会违反公共秩序，需要您提醒D.经常违反公共秩序，很难改正（三）社交行为1.孩子在学校有几个比较要好的朋友：A.有很多好朋友，能融入集体B.有两三个好朋友，和同学关系融洽C.只有一个好朋友，不太主动和其他同学交往D.几乎没有好朋友，经常自己一个人2.孩子与其他小朋友一起玩耍时，通常会：A.主动分享玩具和食物，合作愉快B.能和小朋友一起玩，但不太会主动分享C.有时会争抢玩具，需要您调解D.经常和小朋友发生冲突，很难和别人一起玩3.当有小朋友邀请孩子一起玩时，他/她的反应是：A.非常开心地答应，积极参与B.有点犹豫，但还是会去C.不太愿意，找借口拒绝D.直接拒绝，不想和别人玩4.孩子在与别人交流时，是否能礼貌用语：A.一直能使用礼貌用语，很有礼貌B.大部分时间能使用，偶尔会忘记C.有时会使用，需要您提醒D.很少使用礼貌用语5.孩子在面对陌生人时，表现是：A.主动打招呼，交流自然B.有点害羞，但能回应别人C.非常害羞，不敢说话D.害怕陌生人，躲在您身后四、家庭环境对孩子情绪行为的影响1.您和孩子的父亲/母亲在教育孩子的问题上，意见是否一致：A.非常一致，能共同制定教育策略B.基本一致，偶尔有小分歧C.有较大分歧，经常为此争吵D.完全不一致，各自按照自己的方式教育2.当您和孩子发生矛盾时，您通常的处理方式是：A.耐心沟通，倾听孩子的想法，一起解决问题B.先冷静一下，再和孩子讲道理C.大声斥责孩子，要求他/她服从D.不理会孩子，等他/她自己认错3.您平时会花多少时间陪伴孩子：A.每天有很多时间陪伴，一起做游戏、学习等B.每天能保证一定的陪伴时间，但不太多C.只有周末或节假日能陪伴孩子D.很少有时间陪伴孩子4.您是否会经常鼓励和赞美孩子：A.经常鼓励和赞美，让孩子充满自信B.偶尔会鼓励和赞美，肯定孩子的表现C.很少鼓励和赞美，觉得孩子需要更努力D.几乎不鼓励和赞美，认为会让孩子骄傲5.您的家庭氛围通常是：A.非常和谐、温馨，充满欢声笑语B.比较和谐，偶尔会有小摩擦C.有时会有争吵，家庭氛围不太好D.经常充满矛盾和冲突，孩子很压抑6.您是否会关注孩子的兴趣爱好，并支持他/她发展：A.非常关注，积极为孩子创造条件B.比较关注，会给予一定的支持C.不太关注，觉得学习更重要D.完全不关注，认为兴趣爱好是浪费时间7.当孩子向您倾诉烦恼时，您的反应是：A.认真倾听，给予理解和建议B.听一下，但没有太在意C.觉得孩子小题大做，不重视D.不耐烦，让孩子不要烦您五、学校环境对孩子情绪行为的影响1.您认为孩子对学校的态度是：A.非常喜欢学校，每天都很期待去学校B.比较喜欢学校，觉得在学校很开心C.不太喜欢学校，有时会不想去D.非常讨厌学校，经常找借口不去2.孩子是否会经常和您分享学校里发生的事情：A.经常主动分享，包括学习、同学等情况B.需要您询问才会分享一些C.很少分享，问了也说得很少D.几乎不分享学校的事情3.您与孩子的老师沟通频率是：A.经常沟通，了解孩子在学校的情况B.偶尔沟通，有问题时才联系老师C.很少沟通，觉得老师会处理好D.几乎不与老师沟通4.您觉得孩子在学校的学习压力大吗：A.非常大，孩子经常抱怨作业多、考试难B.比较大，孩子有时会感到焦虑C.压力适中，孩子能适应D.几乎没有压力，孩子很轻松5.学校组织的活动，孩子的参与积极性如何：A.非常积极，每次都主动报名参加B.比较积极，会参加自己感兴趣的活动C.不太积极，需要老师或您鼓励才参加D.非常不积极，几乎不参加学校活动六、孩子情绪行为问题的处理1.您是否发现孩子有一些情绪或行为方面的问题（如焦虑、抑郁、多动等）：A.没有发现任何问题B.发现有一些小问题，但不严重C.发现有比较明显的问题，影响到了孩子的生活和学习D.不确定，不太清楚孩子的情况2.如果发现孩子有情绪或行为问题，您会采取什么措施：A.及时带孩子去看专业的心理咨询师或医生B.先和孩子沟通，尝试自己解决问题C.向老师或其他家长请教解决办法D.觉得孩子长大就会好，不采取任何措施3.您是否了解一些帮助孩子调节情绪和改善行为的方法：A.非常了解，经常使用这些方法帮助孩子B.了解一些，但不太会运用C.只知道一点点，没有实际用过D.完全不了解4.您希望学校或社会在孩子情绪行为教育方面提供哪些帮助：A.开展更多的心理健康课程和讲座B.组织家长培训，提高家长的教育能力C.提供专业的心理咨询服务D.举办更多的亲子活动和社交活动E.其他（请注明）____________________七、其他