学生对健康体检问卷

学生对健康体检问卷个人基本信息1.姓名：[具体姓名]2.性别：[男/女]3.年龄：[X]岁4.出生日期：[具体日期]5.民族：[具体民族]6.联系方式：[手机号码]7.家庭住址：[详细地址]8.所在学校：[学校全称]9.年级：[X]年级10.班级：[X]班既往病史1.是否曾经患过以下疾病（可多选）[]感冒（每年发作次数：[X]次）[]肺炎[]支气管炎[]哮喘首次发作年龄：[X]岁发作频率：[如每月发作12次]目前治疗情况：[正在治疗/已治愈/未治疗][]心脏病具体类型（如先天性心脏病、冠心病等）：[具体类型]诊断时间：[具体时间]治疗情况：[正在治疗，治疗方式：[具体方式]；已治愈；未治疗][]高血压发现时间：[具体时间]目前血压控制情况：[控制良好/控制不佳]治疗药物：[具体药物名称][]糖尿病类型（1型/2型）：[具体类型]诊断时间：[具体时间]治疗方式（药物治疗/胰岛素治疗等）：[具体方式][]贫血类型（缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）：[具体类型]诊断时间：[具体时间]治疗情况：[正在治疗，治疗药物：[具体药物名称]；已治愈；未治疗][]癫痫首次发作年龄：[X]岁发作频率：[如每年发作23次]目前治疗药物：[具体药物名称][]其他（请注明）：[具体疾病名称]诊断时间：[具体时间]治疗情况：[正在治疗，治疗方式：[具体方式]；已治愈；未治疗]2.是否有过手术史[]是手术名称：[具体手术名称]手术时间：[具体时间]术后恢复情况：[恢复良好/恢复一般/有并发症（请注明）：[具体并发症]][]否3.是否有过外伤史[]是外伤原因（如车祸、摔倒等）：[具体原因]外伤部位：[具体部位]受伤时间：[具体时间]治疗情况：[治疗方式：[具体方式]；恢复情况：[恢复良好/恢复一般/有后遗症（请注明）：[具体后遗症]]][]否家族病史1.直系亲属（父母、祖父母、外祖父母）中是否有以下疾病（可多选）[]高血压[]糖尿病[]心脏病[]癌症（请注明具体癌症类型，如肺癌、胃癌等）：[具体类型][]哮喘[]其他（请注明）：[具体疾病名称]生活习惯1.饮食习惯每日进餐次数[]2次[]3次[]4次及以上早餐情况[]每天都吃[]偶尔吃[]几乎不吃午餐情况[]在家就餐[]在学校食堂就餐[]在外面餐馆就餐晚餐情况与午餐类似选项零食摄入情况[]每天都吃常吃的零食类型（可多选）：[]薯片[]糖果[]饼干[]水果干[]坚果[]其他（请注明）：[具体零食名称][]偶尔吃[]几乎不吃饮料摄入情况每天饮用碳酸饮料的量[]无[]小于1瓶（330ml）[]12瓶（330ml660ml）[]2瓶以上（660ml）每天饮用果汁的量[]无[]小于1杯（250ml）[]12杯（250ml500ml）[]2杯以上（500ml）每天饮用牛奶的量[]无[]小于1杯（250ml）[]12杯（250ml500ml）[]2杯以上（500ml）蔬菜摄入情况每天食用蔬菜的种类[]小于2种[]23种[]34种[]4种以上每天食用蔬菜的量[]小于100g[]100200g[]200300g[]300g以上水果摄入情况每天食用水果的种类[]小于1种[]12种[]23种[]3种以上每天食用水果的量[]小于100g[]100200g[]200300g[]300g以上2.运动习惯每周参加体育锻炼的次数[]0次[]12次[]34次[]5次及以上每次体育锻炼的时间[]小于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上主要的运动项目（可多选）[]跑步[]篮球[]足球[]羽毛球[]游泳[]跳绳[]其他（请注明）：[具体运动项目]3.睡眠习惯通常晚上上床睡觉的时间[]21:00之前[]21:0022:00[]22:0023:00[]23:00之后通常早上起床的时间[]6:00之前[]6:007:00[]7:008:00[]8:00之后夜间平均睡眠时间[]小于7小时[]78小时[]89小时[]9小时以上睡眠质量[]很好，一觉到天亮[]较好，偶尔会醒来[]一般，经常会醒来[]很差，难以入睡或多梦易醒4.其他生活习惯是否吸烟[]是开始吸烟年龄：[X]岁每天吸烟量：[X]支[]否是否饮酒[]是开始饮酒年龄：[X]岁饮酒频率：[如每周饮酒12次]每次饮酒量（以啤酒为例）：[]小于1瓶（330ml）[]12瓶（330ml660ml）[]23瓶（660ml990ml）[]3瓶以上（990ml）[]否是否使用电子设备（手机、电脑、平板等）长时间超过2小时/天[]是主要使用电子设备进行的活动（可多选）[]玩游戏[]看视频[]学习[]社交聊天[]其他（请注明）：[具体活动][]否心理状况1.最近一个月内的情绪状态[]非常开心，积极乐观[]比较开心，偶尔有小烦恼[]一般，情绪波动不大[]有些焦虑、紧张[]比较抑郁、低落[]有过自杀或伤害自己的念头（请注明频率）：[如偶尔有/经常有]2.学习压力感受[]非常大，难以承受[]比较大，需要努力调节[]一般，能够应对[]较小，轻松应对[]几乎没有压力3.人际关系情况与同学的关系[]非常好，有很多好朋友[]较好，有几个好朋友[]一般，能正常交流[]较差，与部分同学有矛盾[]非常差，经常被同学欺负与老师的关系[]非常好，很喜欢老师[]较好，尊重老师[]一般，正常师生关系[]较差，与老师有过冲突[]非常差，害怕或讨厌老师4.应对压力的方式（可多选）[]运动[]听音乐[]与朋友倾诉[]与家人倾诉[]写日记[]玩游戏[]其他（请注明）：[具体方式]身体症状1.近期（一个月内）是否有以下身体不适症状（可多选）[]头痛频率：[如偶尔发作/经常发作]程度：[轻微/中度/重度]是否影响学习：[是/否][]头晕频率：[如偶尔发作/经常发作]程度：[轻微/中度/重度]是否影响学习：[是/否][]腹痛频率：[如偶尔发作/经常发作]部位（请大致描述）：[具体部位]程度：[轻微/中度/重度]是否影响学习：[是/否][]腹泻频率：[如偶尔发作/经常发作]次数（每天）：[X]次是否伴有腹痛：[是/否]是否影响学习：[是/否][]便秘频率：[如偶尔发作/经常发作]间隔时间（天）：[X]天是否伴有腹胀：[是/否]是否影响学习：[是/否][]咳嗽频率：[如偶尔咳嗽/经常咳嗽]是否有痰：[有/无]痰液颜色：[白色/黄色/绿色等]是否影响学习：[是/否][]咽痛频率：[如偶尔发作/经常发作]程度：[轻微/中度/重度]是否影响吞咽：[是/否]是否影响学习：[是/否][]视力下降近期是否感觉看东西模糊：[是/否]是否需要更换眼镜：[是/否][]其他（请注明）：[具体症状]频率：[如偶尔发作/经常发作]程度：[轻微/中度/重度]是否影响学习：[是/否]2.口腔问题是否有龋齿（蛀牙）[]是龋齿数量：[X]颗是否疼痛：[是/否][]否是否有牙龈出血[]是频率：[如刷牙时偶尔出血/经常出血]是否伴有牙龈肿痛：[是/否][]否是否每天刷牙[]是刷牙次数：[X]次[]否视力与听力情况1.视力情况裸眼视力（左眼）：[具体视力值]裸眼视力（右眼）：[具体视力值]是否佩戴眼镜[]是眼镜度数（左眼）：[X]度眼镜度数（右眼）：[X]度佩戴眼镜时间：[X]年[]否最近一次视力检查时间：[具体时间]2.听力情况是否感觉听力下降[]是程度：[轻微/中度/重度]持续时间：[X]个月[]否是否经常使用耳机[]是使用频率：[如每天使用/经常使用/偶尔使用]每次使用时间：[如小于1小时/12小时/2小时以上][]否过敏情况1.是否有食物过敏[]是过敏的食物（可多选）：[]牛奶[]鸡蛋[]海鲜[]花生[]其他（请注明）：[具体食物名称]过敏症状（可多选）：[]皮疹[]瘙痒[]呼吸困难[]呕吐[]腹泻[]其他（请注明）：[具体症状][]否2.是否有药物过敏[]是过敏的药物（可多选）：[]青霉素[]头孢[]磺胺类[]其他（请注明）：[具体药物名称]过敏症状（可多选）：[]皮疹[]瘙痒[]呼吸困难[]休克[]其他（请注明）：[具体症状][]否3.是否有其他过敏（如花粉、尘螨等）[]是过敏的物质（可多选）：[]花粉[]尘螨[]动物毛发[]其他（请注明）：[具体物质名称]过敏症状（可多选）：[]皮疹[]瘙痒[]打喷嚏[]流鼻涕[]咳嗽[]其他（请注明）：[具体症状][]否疫苗接种情况1.是否按照国家免疫规划程序完成疫苗接种[]是[]否未接种的疫苗（可多选）：[]卡介苗[]乙肝疫苗[]脊灰疫苗[]百白破疫苗[]麻疹疫苗[]其他（请注明）：[具体疫苗名称]2.最近一次接种疫苗的时间和名称时间：[具体时间]名称：[具体疫苗名称]对健康体检的看法和建议1.你认为健康体检对你的重要性如何