月经不调中医调查问卷

月经不调中医调查问卷一、个人基本信息1.姓名：（可不填写，用于必要时回访沟通）__________2.年龄：__________3.职业：__________4.婚姻状况：未婚已婚离异丧偶5.联系方式：（可不填写，用于必要时回访沟通）__________二、月经基本情况（一）月经周期1.您平时月经周期是否规律？非常规律，周期固定在______天基本规律，周期波动在______天______天之间不太规律，周期波动较大完全不规律，无法预测2.月经周期不规律的情况持续了多久？小于3个月36个月6个月1年1年以上3.导致月经周期不规律的可能因素有哪些（可多选）？精神压力大生活作息不规律，如熬夜饮食不节制，如过度节食或暴饮暴食环境改变疾病影响（请注明疾病名称：__________）药物影响（请注明药物名称：__________）其他（请注明：__________）（二）经期时长1.您每次月经持续的时间是多久？23天45天67天7天以上2.经期时长是否稳定？非常稳定，每次都差不多有一定波动，但波动范围在12天波动较大，难以确定3.若经期时长不稳定，这种情况持续多久了？小于3个月36个月6个月1年1年以上（三）月经量1.您的月经量如何？月经量过少，每次使用卫生巾不超过______片月经量适中，每次使用卫生巾______片______片月经量过多，每次使用卫生巾超过______片2.月经量的情况是否稳定？非常稳定，每次月经量差不多有一定波动，但波动范围不大波动较大，有时多有时少3.若月经量不稳定，这种情况持续多久了？小于3个月36个月6个月1年1年以上（四）月经颜色和质地1.您的月经颜色通常是？淡红色暗红色鲜红色紫黑色2.月经质地如何？稀薄如水正常，不稀不稠浓稠，有血块其他（请描述：__________）3.月经颜色和质地是否稳定？非常稳定，每次都差不多有一定变化，但变化不大变化较大，每次都不太一样（五）月经伴随症状1.月经期间是否有腹痛？无腹痛轻微腹痛，不影响日常生活中度腹痛，需要服用止痛药缓解重度腹痛，严重影响日常生活和工作2.腹痛的性质是（可多选）？胀痛刺痛冷痛隐痛坠痛3.腹痛通常在什么时候出现？月经前______天月经第一天月经期间持续存在月经快结束时4.除腹痛外，月经期间是否还有其他不适症状（可多选）？乳房胀痛头痛乏力恶心、呕吐腹泻情绪波动大，如烦躁、抑郁其他（请描述：__________）三、生活习惯（一）饮食1.您平时的饮食习惯是？荤素搭配，营养均衡以素食为主以肉食为主经常吃辛辣食物经常吃生冷食物经常吃甜食其他（请描述：__________）2.平均每周吃辛辣食物的次数是？0次12次34次4次以上3.平均每周吃生冷食物的次数是？0次12次34次4次以上4.是否有节食或暴饮暴食的情况？从未有过偶尔有经常有目前正在节食/暴饮暴食（二）作息1.您平时的作息时间是否规律？非常规律，每天按时睡觉和起床基本规律，偶尔熬夜不太规律，熬夜情况较频繁完全不规律，作息混乱2.平均每周熬夜（超过12点睡觉）的次数是？0次12次34次4次以上3.每天的睡眠时间大概是多久？小于6小时67小时78小时8小时以上（三）运动1.您平时是否有运动的习惯？有，每周运动______次，每次运动______分钟偶尔运动，每月运动12次基本不运动2.您通常进行的运动项目是（可多选）？跑步游泳瑜伽健身操散步其他（请描述：__________）（四）情绪1.您最近的情绪状态如何？非常乐观积极比较平稳容易烦躁、焦虑经常抑郁、低落2.导致情绪波动的主要原因有哪些（可多选）？工作压力大生活琐事人际关系问题经济压力其他（请描述：__________）3.情绪波动对月经的影响是否明显？非常明显，情绪不好时月经明显异常有一定影响，但不太确定感觉没有影响四、既往病史与家族史（一）既往病史1.您是否患有以下疾病（可多选）？妇科疾病（请注明疾病名称：__________）内分泌疾病（如甲状腺疾病等，请注明疾病名称：__________）心血管疾病（请注明疾病名称：__________）其他疾病（请注明疾病名称：__________）2.这些疾病的患病时间分别是多久？疾病名称患病时间________________________________________________________________________________3.针对这些疾病，是否进行过治疗？是，正在治疗中（请注明治疗方法：__________）是，已经治愈否，未进行治疗（二）家族史1.家族中是否有女性亲属存在月经不调的情况？是，亲属关系为：______，月经不调表现为：__________否2.家族中是否有其他遗传性疾病（可多选）？妇科遗传性疾病（请注明疾病名称：__________）内分泌遗传性疾病（请注明疾病名称：__________）其他遗传性疾病（请注明疾病名称：__________）五、中医相关情况（一）中医认知与调理1.您对中医理论和治疗方法的了解程度如何？非常了解，熟悉中医的基本理论和常见疗法有一定了解，知道一些中医概念和疗法了解较少，只听说过中医几乎不了解2.您是否尝试过中医调理月经不调？是，调理方法是（可多选）：中药汤剂中成药针灸艾灸推拿按摩其他（请描述：__________）否3.如果尝试过中医调理，效果如何？非常有效，月经情况明显改善有一定效果，但改善不明显没有效果效果不确定（二）身体整体状况1.您平时是否容易怕冷？非常怕冷，即使在温暖的环境中也感觉冷比较怕冷，比一般人穿得多偶尔怕冷，在特定环境下感觉冷不怕冷2.是否容易出汗？非常容易出汗，稍微活动就大汗淋漓比较容易出汗，活动后出汗较多偶尔出汗，在炎热或运动时出汗正常不容易出汗3.睡眠质量如何？非常好，入睡快，睡眠深，一觉到天亮较好，偶尔有失眠情况一般，经常多梦易醒较差，严重失眠，难以入睡4.大便情况如何？正常，每天12次，成形便秘，大便干结，排便困难，每周少于3次腹泻，大便稀溏，每天次数较多其他（请描述：__________）5.小便情况如何？正常，颜色淡黄，次数适中尿频，排尿次数明显增多尿急，有强烈的尿意，难以控制尿痛，排尿时尿道有疼痛感其他（请描述：__________）六、对中医调理的期望1.如果有机会进行中医调理月经不调，您最希望达到的效果是（可多选）？调整月经周期，使其规律改善月经量，使其适中缓解月经期间的腹痛等不适症状改善月经颜色和质地提高身体整体健康状况其他（请描述：__________）2.您能接受的中医调理费用范围大概