小学生视力健康状况调查问卷

小学生视力健康状况调查问卷一、基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.您所在的学校是？4.您的家庭所在地是？A.城市B.乡镇C.农村二、视力情况1.您是否已经近视？A.是B.否若选择A，请继续回答以下问题：（1）您是从几年级开始近视的？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级（2）您目前的近视度数是多少？A.100度及以下B.101200度C.201300度D.301400度E.401500度F.500度以上（3）您的近视度数增长情况如何？A.基本不增长B.每年增长50度以内C.每年增长51100度D.每年增长100度以上2.您是否有散光？A.是B.否若选择A，您的散光度数是多少？A.50度及以下B.51100度C.101150度D.150度以上3.您是否佩戴眼镜？A.是B.否若选择A：（1）您佩戴的眼镜类型是？（可多选）A.框架眼镜B.隐形眼镜C.角膜塑形镜（2）您佩戴眼镜的频率是？A.一直佩戴B.上课等需要时佩戴C.偶尔佩戴三、用眼习惯1.您每天使用电子设备（如手机、平板、电脑等）的时间大约是？A.半小时以内B.半小时1小时C.12小时D.23小时E.3小时以上2.您使用电子设备时，通常的距离是？A.30厘米以内B.3050厘米C.5070厘米D.70厘米以上3.您在看书写字时，眼睛与书本的距离大约是？A.20厘米以内B.2030厘米C.3040厘米D.40厘米以上4.您看书写字时的姿势是？（可多选）A.坐姿端正B.趴着写C.躺着看D.歪着身子5.您每天阅读课外书籍的时间大约是？A.半小时以内B.半小时1小时C.12小时D.23小时E.3小时以上6.您在阅读时，通常的光线条件是？A.自然光，光线充足B.室内灯光，光线适宜C.光线较暗D.光线过强7.您是否会在乘车、走路时看书或使用电子设备？A.经常B.偶尔C.从不8.您做眼保健操的情况是？A.每天认真做B.偶尔做C.很少做D.从不做9.您课间休息时会走出教室活动吗？A.每次都会B.经常会C.偶尔会D.几乎不会四、户外活动情况1.您每周参加户外活动的天数大约是？A.0天B.12天C.34天D.56天E.7天2.您每次户外活动的时间大约是？A.半小时以内B.半小时1小时C.12小时D.23小时E.3小时以上3.您户外活动的主要项目是？（可多选）A.跑步B.跳绳C.打篮球D.踢足球E.散步F.其他（请注明）五、饮食习惯1.您是否经常吃以下食物？（可多选）A.胡萝卜B.蓝莓C.菠菜D.动物肝脏E.鱼类F.甜食（如糖果、蛋糕等）G.油炸食品（如薯条、炸鸡等）2.您每天喝牛奶的情况是？A.每天都喝B.经常喝（每周46天）C.偶尔喝（每周13天）D.几乎不喝六、家族视力情况1.您的父母是否近视？A.父亲近视，母亲不近视B.母亲近视，父亲不近视C.父母都近视D.父母都不近视2.您的直系亲属（如祖父母、外祖父母）中是否有高度近视（600度以上）的情况？A.是B.否七、视力保健意识1.您是否了解近视的危害？A.非常了解B.比较了解C.了解一点D.不了解2.您是否知道预防近视的方法？A.知道很多B.知道一些C.知道一点D.不知道3.您的学校是否开展过视力保健相关的教育活动？A.经常开展B.偶尔开展C.很少开展D.从未开展4.您的家长是否关注您的视力健康？A.非常关注B.比较关注C.一般关注D.不太关注E.不关注八、视力检查情况1.您多久进行一次视力检查？A.每学期一次B.每年一次C.两年一次