脊柱与四肢检查

第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱脊柱是维持正常姿势(特别是立位)的主要支柱。姿势的异常、疼痛和活动受限是脊柱疾病的主要表现。1(一)脊柱弯曲度正常人脊柱有四个弯曲部位，即颈、腰段向前凸，胸、骶段向后凸，近似“S”型，称为生理性弯曲或“S”状变曲。检查时，用手指沿棘突以适当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，借此可观察脊柱有否侧凸。21．脊柱后凸脊柱过度后弯称脊柱后凸，多发生于胸段。小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起。青少年脊柱后凸多为胸椎结核，病变多发生于下胸段，由于椎体破坏、棘突向后明显突出称为成角畸形，系本病特点。成年人胸段呈弧形后凸，脊柱强直固定，见于类风湿性脊柱炎。老年人骨质退行性变，胸椎椎体被压缩而致脊柱后凸，多发生于胸段上半部。此外，外伤性胸椎骨折，也是发生脊柱后凸的原因。32．脊柱前凸脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸，多发生于腰椎。病人腹部明显向前，臀部明显向后突出。见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节脱位等，亦可见于妊娠晚期。43．脊柱侧凸脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。分为姿势性和器质性两种：姿势性侧凸见于儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出症及脊髓灰质炎后遗症等，改变体位，如平卧或向前弯腰时可使侧凸消失；器质性侧凸时，改变体位不能使侧凸得到纠正。见于佝偻病、脊椎损伤、慢性胸膜粘连肥厚及肩部畸形等。5(二)脊柱活动度脊柱有一定的活动度，但各部的活动范围明显不同，颈、腰段活动范围最大，胸段活动度小，而骶椎几乎不活动。检查颈段时，医生用手固定被检者的两肩，以头部正直为中位，作前屈、后伸、旋转等动作，正常颈段前屈、后伸皆为45o，左、右侧屈各45o，左(右)旋转约60o。腰段在臀部固定的条件下，正常活动度：前屈约45o，后伸约35o，左、右侧弯各30o，旋转45o。6脊柱活动受限，见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘突出及脊椎骨折或脱位。后者在检查时注意问清病史，观察局部有无肿胀或变形，切忌作脊柱运动，以免损伤脊髓。7(三)脊椎压痛与叩击痛检查脊椎压痛时，被检者取坐位，医生用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。叩击痛有两种检查法：直接叩击法，用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突；间接叩击法又称传导痛或冲击痛，被检者取坐位，医生左手掌面放于病人头顶上，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察被检者有无疼痛。8正常人脊椎无压痛及叩击痛，脊椎病变时，局部有压痛与叩击痛，见于脊椎结核、骨折、肿瘤、椎间盘脱出等。急性腰肌劳损，则脊柱两侧肌肉有压痛。9

第二节四肢四肢检查以视诊与触诊为主，两者相互配合，注意软组织的状态、肢体位置、形态及活动度等有无异常。10一、形态异常

(一)腕关节变形常见于以下疾病：

1．腱鞘囊肿发生于腕部的背侧或桡侧，为圆形无压痛性囊状隆起，坚韧，可顺肌腱的垂直方向稍微推动。11

2．腱鞘滑膜炎发生于腕关节的背面或掌面，关节部呈结节状隆起，影响关节活动。多由于类风湿关节炎或结核性病变引起。

3．腱鞘纤维脂肪瘤发生于腕关节背面，触之柔软或柔韧，可随肌腱推动而来回移动。此外，能引起腕关节变形的原因还有软组织炎症、扭伤、骨折等。12(二)指关节变形类风湿关节炎是引起指关节变形最常见的原因。关节呈梭状，常为双侧性，指关节或掌关节活动受限。活动期关节局部可有红肿和疼痛。13手掌的骨间肌和小鱼际肌明显萎缩，致使手指关节呈鸟爪样称爪形手，见于尺神经损伤、进行性脊肌萎缩症、脊髓空洞症及麻风等。14(三)膝关节变形膝关节出现红、肿、热、痛及功能障碍，为急性关节炎症，多见于风湿性关节炎发作期。关节腔有液体积聚时，称关节腔积液。少量积液时，膝部屈曲90o即可发现髌骨两侧的凹陷消失；大量积液时，可见关节周围明显肿胀，触诊有浮动感并可出现浮髌现象。检查方法：病人平卧，医生以一手的拇指和其余手指分别固定在膝关节上方的两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在关节下方两侧，使关节腔内液体不致来回流动而影响浮力，然后用一手示指将髌骨连续向后方按压数次，按下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌试验阳性。15若为结核性膝关节腔积液，由于结核病变破坏关节软骨，而且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫样的柔软感觉。16

(四)杵状指是指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，又称槌状指。特点是指(趾)甲从根部到末端呈弧形隆起，指(趾)端背面皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180o。杵状指产生机制，可能与慢性缺氧、代谢障碍和中毒性损害有关。临床常见于支气管扩张、肺脓肿、慢性脓胸、原发性支气管肺癌、紫绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎及肝硬化等。17(五)匙状指又称反甲，特点是指甲中央凹陷周边隆起，指甲变薄，表面粗糙。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。18(六)膝内、外翻正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢。如双脚内踝部靠拢时两膝却向外分离，称膝内翻，又称“O”型腿畸形。当两膝靠拢时，两内踝分离，称膝外翻，又称“X”型腿畸形.膝内、外翻畸形见于佝偻病和大骨节病等。19

(七)足内、外翻正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35o。若足掌部呈固定形内翻、内收畸形，称足内翻；足掌部呈固定形外翻、外展畸形，称足外翻。此两种畸形见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。20(八)肢端肥大软组织、骨骼及韧带增生肥大致使指端异常粗大，称肢端肥大。见于生长激素腺瘤分泌生长激素过多所致。21(九)水肿全身性水肿时双下肢水肿，且下肢较上肢明显，常为指凹性。双下肢非指凹性水肿见于甲状腺功能减退症。单侧肢体水肿见于局部静脉或淋巴回流障碍所致。如血栓性静脉炎、静脉外伤受压。丝虫病引起的水肿，局部纤维组织增生，皮肤增厚变粗，指压后无凹陷，称象皮肿。22(十)肌肉萎缩病人肌肉体积缩小，肌肉软弱无力，松弛，可为一侧肢体、双侧肢体或局限性萎缩，见于周围神经病、脊髓灰质炎及脑血管病的肢体废用等。23(十一)骨折与关节脱位骨折时可见肢体缩短或变形：骨折部位红肿、压痛，有时可触到骨擦感，听到骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈、内收、外展和旋转。24(十二)下肢静脉曲张多发生于小腿，可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位抬高下肢可减轻。严重者小腿有肿胀感，局部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡。25二、运动功能障碍神经肌肉组织或关节的损害均可引起运动功能障碍。

1．神经、肌肉组织的损害可出现不同程度的随意运动障碍。检查主要测试四肢的屈、伸、内收、外展、旋转及抵抗能力。肢体随意运动的肌力障碍称为瘫痪。262．关节的损害关节病变可使关节的主动和被动运动障碍。正常的上下肢各关节活动度如下：27肩关节屈曲(上臂前举)可达90o；伸(上臂后伸)可达45o；外展(肩关节固定)可达90o；内收肘部可达前正中线；外旋约30o；内旋约80o。肘关节只能作伸屈运动。握拳屈腕、曲肘时拇指可触及肩部；伸直为180o。腕关节伸约40o，屈约50o～60o，外展约15o，内收约30o。指关节各指关节可以伸直，屈可紧握成拳。髋关节屈曲时，股前部可与腹壁相贴，后伸可达30o，外展约60‘，内收约25o；外旋与内旋各45o。