临床ICU护理风险安全管理案例基于循证实践的气管插管非计划拔管个案护理

ICU

护理风险安全管理案例—一例基于循证实践的气管插管非计划拔管个案护理汇报人：

日期：治于未然，守于细节气管插管非计划拔管(UEE

)

是指插管留置期间，因患

者躁动、导管固定不当、体位牵拉或镇静不足等，导致导管

意外移位、脱出或自行拔管的不良事件。其中插管移位是其

重要先兆，是

ICU

重点防范的高危护理事件。前言吸

入性肺炎增加医疗纠纷支气管痉挛窒息心律失常UEE延长住院时间医疗资源浪费再插管UEE

再次插管患者的病死率为25%前言

增加气道损伤的发生的危害缺氧增加工作量01

案例背景02

风险识别与评估03

应对措施与实施过程04

结局与成效追踪05

总

结55目录CONTENTS案例背景——患者信息口

男68岁

(175cm

91kg)口现病史：因急性呼吸衰竭入院，行气管插管机械通气治疗。GCS评分11分，患者间断烦躁不安，需持续

静脉泵入丙泊酚+瑞芬太尼镇

静，保护性约束措施。口入院诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征

(ARDS

)

、高血压□气管插管基础情况：插管深度23cm,F2固定器固定

，脱机过渡期，镇静减量。口拔管前呼吸机参数：潮气量400ml,

气道峰压25cmH₂O,

血气分析PaO₂95mmHg,

提示插管位置及通气效果良好。口事件前生命体征平稳：心率88次/分，血压135/80mmHg,

呼吸机参数FiO₂40%,PEEP5cmH₂O。精神状态疼痛评分GCS

评分：11分CPOT

评分：≥3分重度疼痛躁动-镇静评分RASS评分：-2~2分肌力评分肌力评分：4级，抗弱力跌倒/坠床评分Morse

评分：45分，高非计划拔管评分

度风险评分：19分，高风险经评估：RASS-1分、非计划拔管评分高危案例背景——护理评估What患者气管插管非计划拔管护理不良事件Ⅲ级事件(未造成后果事件)When1月4日14:20Who患者(躁动)、护士(评估不足)、医生(未参与风险评估)分析患者处于脱机过渡期，镇静减量，可能因为意识状态波动或不适气囊压力下降至15cmH₂O,

系带松动，未紧密贴合颈部固定有效性不足，存在滑脱风险隐患。How护士进行临床护理时，患者突发躁动，约束松动，呼吸机高压报警，立即检查气管插管，发现

插管向外滑脱3cm

;血氧饱和度(SpO₂)迅速下降至82%,拔管后进一步降至75%出现呼吸急促、心率增快至130次/分，出现缺氧、发绀表现伴意识障碍5W2H

分析事件发生过程

①生命体征快速评估：立即监

测血氧饱和度、心率、血压

等。②气道通畅性检查：听诊呼吸

音，观察胸廓，排除舌后坠、

分泌物。③评估患者意识水平。④明确插管条件：检查口腔、

气道水肿等插管禁忌。①备齐用物及药品，协助体位，固定头部，配合插管；插管后固定导管、

连接呼吸机。②密切监测病情变化。③通知科主任、护士长，上报不良事件，一周内

完善原因分析落实整改

措施。①维持气道通畅：协助开

放气道，清理口鼻分泌

物，必要时放置口咽通

气道，保障氧气吸入通

道。②重新建立人工气道：根

据病情选择插管方式、

精准操作，避免二次损伤01020304紧急处理及应对措施

①我们立即启动应急，呼叫医生，同时开放气道

球囊面罩给氧，备齐重

新插管用物，3分钟内完

成重新插管，患者转危

为安。现场紧急响应

立即评估患者

紧急气道管理

重新插管操作规范《预防成人经口气营指管非计划性拨管护理专家共识》

证据应用与效果评价武津要运远院护玻部武津M0085?连世章曹：夏收华，Enlli135030018788163ia1日的智(鱼

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据推荐意见1.关注高危人群，依据患者肌力、意识，

痛、顾动、谢妄等病情综合判断气管插管非计划性

拔管

风

险

等

级

。

评估工具可选用肌力评定法，格拉斯哥昏迷

评分，躁动-镇静评估表评分、ICU意识模糊评估法/重症监护谢妄筛查量表、疼痛数字评分/重症监护疼痛观察工具to。推

等荐级

AA风险识别——气管插管非计划性拔管风险评估CPQT评分≥3分且RASS评分≥2分是CPOT

评分<3分1NRS<4分且-3分

<RASS

评分<2分CPOT评分》3分/

NRS

评分≥4分或RASS

评分≥2分CPOT洋分≥3分/

NRS≥4

分且RASS

评分≥2分依从性好依从性差中风险评估患者气管施管

非计划性按管风险上肢肌力意识状态RASS

评分≤-3分妄、疼隋

评估结合镇静评分3

.

每班评估气管插管非计划性拔管风险，结合疼Vh

A痛、躁动和谵妄状况予以动态评估。4.评估气管插管非计划性拔管风险，对中，高风Vb

B 险者建立分级风险提示。 注

：RASS

为操动-镇静评估表，CAM-ICU

为CU

意识模糊评估法，ICDSC为重症监护谚妄鹤查量表评分，CFOT重症监护疼确观察工具，NES为疼痛数字评分。图1

气管播管非计划性拔管风险评估流程图是是低风险谵妄阴性(CAM-ICU阴性)或ICDSC<4分

)谵妄阳性(CAM-ICU阳性)或ICDSC≥4

分

)表1

综合判断气管插管患者非计划性拔管风险推荐意见险

.课碍精此，海领从弱睡中

模峰周程此，平下E自自等

级

Ila高风险IIa18510够001000评

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险

279患出大奉技客师村得，葛4溴一大。了交班质量

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可

可手际i暑·.环年轻护士经验不足(<3年),培训不到位未参与每日拔管风险评估，与护士沟通不足。患者烦躁状态(RASS-1),沟通障碍(气管插管无法言语)。镇静评估频率不足交

班流程不规范宣教不到位流程有漏洞无医护联合查房制度法确认根因：约束不到位、镇静不足、巡视不及时、固定方法不对、培训不到位、流程有漏洞根因分析

无专用气管插管固定器气

管导管固定材料不当或老化

导管材料过粗或过细料机约束不到位

(仅手腕约束

带),气襄压力未常规监

测。夜班人手不足(1:3

护士患者比),监护

报警疲劳，交接班时

段忙乱。应对措施与实施过程03应对措施

成立质量控制持续改进小组，组员由责任组长、业务能力强的责任护士组成。

针对根因，我们实施5项核心改进措施。组员组员组员组员组员组员质控督导：

组长：

干预措施1——标准化交班

(ISBAR

工具)

引入ISBAR工具，高危患者床头双交接、双签字，责任闭环。2.落实高风险患者床头交接班制度：严格执行高危患者床头双交接，双方共同核对插管深

度、气囊压力、约束有效性、镇静状态，明确风险等

级与防护措施，双人核对、双签字确认，责任闭环。3.现场督导：

护士长每日督查，漏签、不规范当场纠正，纳入质控，

让标准成为习

惯。1.流程固化：引入ISBAR

交班工具，制作交班

提示卡悬挂于每张病床，要求交班护士、交班

逐项核对、不凭记忆、不口头随意交接。干预措施2——镇静管理优化+4有攻击性有暴力行为+3非危经动试着拔出叶吸管，胃管或静脉点绝+2民动焦速身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清酸平静清醒自然状态4昏昏欧设有完全醒，但可保持治施超过时段RASS评分是否达标药物调整02:00-1否增加丙泊酚10mg/h06:00-2是维持10:00-3是减少丙泊酚5mg/h镇静目标设定由医师联合呼吸治疗师、护士制定个体化镇静方案，优先选用短效镇静药物(如右美托咪

定

)

,RASS

目标范围设定为-

2～0(

浅镇静)镇静评估频率调整由每班评估改为每4小时评估一

次，记录于《镇静评估记录

单》。镇静中断试验每

日晨间进行镇静中断

(SAT)

试验，评估自主呼吸，尽早拔管。镇静药物调整个体化用药，根

据RASS评分调

整丙泊酚/右美托咪定剂量。RASS

镇静程度评估表队推荐意见证据推荐

等级

等级1.依据患者配合程度、皮肤情况、插管留置时间IV

B选择适宜固定材料及方法，如胶带固定、系带

固定、气管插管固定器。对咬合不佳或无明显

咬管行为患者可不放置牙垫，宜采用口角固定

。2.每8h检查插管深度，如导管移动>1em,通知la

B

医生确认导管位置后重新固定并做好记录。3.更换导管固定应双人进行，避免导管移位或Na

B脱出(。4.对松脱、污染、干结变硬系带及时调整更换，每Va

B次口腔清洁时应更换固定胶带、检查系带松紧

度(0,系带松紧度以能插人1~2指为宜网。5.气管插管气囊压力应维持在25-30cmH₂0,可Vb

B采用自动充气泵维持气囊压力或利用气囊压力表每6-8h监测1次间如使用写字板、手势。

预防篇：每班监测.表5关注固定效果，防止气管插管移位推荐意见2.6关注固定效果，防止气管

插管移位应随时检查插管深度，

做好交接记录(IVa)

,保持气囊压力在有效范围，固定材料出现异常情况时，及时更换。

推荐意见见表5。口采用约束手套+手腕约束带双重约束，每2小时评估约束必要

性并记录于《约束评估表》,

同时增加与患者的非语言沟通干预措施3——约束与固定标准化口

每

班

监

测气囊压力，保持正常范

围25-30

cmH₂O

,

使用专用气囊

压力表测量并记录于护理单。口统一使用3M

“工”形胶布固定，每班检查插管深度并记录。03约束方式改进01气囊压力管理0

2固定方式改进注：1cmH,0=0.098kPa3.同步沟通病情、拔管指征与观察重点，确保信息同步。4.科室质控员加强督查与记录闭环，纳入绩效考核护研院文献循证：医护合作可以降低UEE干预措施4——优化医护协作2.规范拔管风险：共同评估镇

静、呼吸、肌力及气道情况。1.落实医护联合查房i

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*培训内容

培训方式UEX风险评估工

具使用ISBAR交班规范

+签字流程医护联合查房流

程镇静评估(RASS)气管插管国定技

术约束规范与护理理论授课案例分析+情景

模拟角色扮演+现场

观摩视频教学+床旁

实践操作演示+练习理论+情泉模拟1h1.5h1h1h1h1h笔试(80分及格)实操考核现场评估一致性检验(Kappa>0.8)操作考核笔试+实操干预措施5——强化培训与考核

强化培训考核，覆盖评估、交班、操作全流程，全员能力显著提升98.58515.90%现场授课强化学习，利用“腾讯会议+云ICU”线上学习巩固知识，操作培训(集中培训+情景模拟)理论考试

操作考试改善前改善幅度，改善后制定系列培训计划15010050015010050情景模拟10050·创新点一：流程再造-

《高危患者气管插管非计划拔管(UEX)风险分级管控路径》内

容

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明

确

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(RASS≥2)+插管留置>48h+气

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6

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风

险

。管理创新(亮点措施)-构建“主动气道管理”安全网管理创新(亮点措施)-打造安全文化与应急体系

鼓励上报：公开倡导”上报的目的是改进系统，而

非惩罚个人"。案例分享：将此案例作为科室安全警示教育的素材，

组织讨论，共同学习。创新点二：文化创新-推行”非惩罚性安全文化"创新点三：体系创新-配置“气管插管应急箱“优势：取用快捷，处理规范，提升应急效率。1W

管2气曾详管(75号)3气贤管(75号无导丝)14导地25导丝(直长)16F圆定部27身堡28就绸胶布1910ml注射器210可税喉镜11160ml注射器112灭蘑蒸馏水113凡士林纱布514无菌手套(7号)115无亩手台(75号)116王面手套(80培》管理创新(亮点措施)-打造安全文化与应急体系管理创新(亮点措施)-多学科协作(MDT):

构筑患者安全防线创新点四：呼吸治疗师及康复科团队的早期介入，形成团队防控合力○

呼吸治疗师及康复科团队早期介入，在这个案例中起到了”力量倍增器”的作用。现代护理背景下，保障患者安全不再是某个护

士的单打独斗，而是依托于一个高效、专业的团队协助。○多学科协作，其依托专业优势，从信心与技术层面给予科室双重赋能，既肯定现有气道管理、镇静评估等工作思路，又凭借专科

知识指导制定精准防控方案，强化风险防控，为保障患者安全、改善预后提供重要专业支持。最终的成功，是呼吸治疗与康复专科的“专业知识”与科室的“高效执行”气相结合的成果开

院指标干预前(3个月：

干预后(3个月11月-1月)

2月-4月)变化指标数■干预前据■干对预比

后气管插管患者总数

98例

105例UEX发生例数

2例

0例下降100%UEE发生率

2.04%

0%镇静达标率

70%

94%+24%医护联合查房执行率0%

91%+91%床头交接班签字确认率0%

95%+95%/

/

/

/固定器使用率约束评估执行率23%60%100%98%+100%+38%效果对比——干预前后数据

改