急性肺血栓栓塞介入治疗共识2026

急性肺血栓栓塞介入治疗共识CONTENTS01020304共识背景与制定诊断与危险分层介入技术与器械治疗流程与管理共识背景与制定技术应用现状对于溶栓禁忌或失败的高危患者，以及部分中高危患者，经皮肺动脉导管介入治疗已成为降低病死率的重要微创手段。其能将高危患者病死率从10%-30%显著降至约3%，是当前临床实践中不可或缺的替代选择。介入治疗成为高危及部分中高危PTE的关键替代方案目前国内各医疗机构在急性PTE介入治疗的操作规范上存在差异，技术水平参差不齐。器械选择需依据血栓特点，如大而硬的血栓适用FlowTriever，小而松散的血栓则更适合Indigo系统。技术操作规范不统一且器械应用各有侧重介入治疗主要分为经导管溶栓和经导管血栓清除两大类。前者包括常规局部溶栓和超声辅助溶栓，后者涵盖传统机械碎栓及专用抽吸系统，各类技术在效率、风险和普及度上各有优劣。经导管溶栓与血栓清除两大技术体系并存010203共识制定过程本共识于2023年12月由中华医学会呼吸病学分会等多机构联合启动编写。通过德尔菲法筛选出9个核心临床问题，聚焦急性肺血栓栓塞症介入治疗的操作规范与患者管理，为后续系统文献检索和推荐意见形成奠定基础。共识制定启动与核心问题筛选编写组系统检索了中外数据库建库至2024年12月31日的相关文献，并参照GRADE标准对证据质量进行科学评估。这一过程确保推荐意见基于当前最佳循证医学证据，提升共识的可靠性与临床适用性。证据检索与质量评估方法通过改良德尔菲法进行两轮匿名投票，所有推荐意见共识度均超过80%。共识已在国际实践指南注册平台完成注册，并计划根据未来循证证据和临床实践进行周期性修订，以保持其先进性和指导价值。推荐意见形成与注册更新机制基于循证医学证据的定期更新依据临床实践反馈的动态优化适应技术发展与多学科协作的拓展共识明确将根据新的临床研究数据和循证医学证据进行周期性修订。通过持续追踪国内外高质量随机对照试验及真实世界研究结果，确保推荐意见的科学性与时效性，为临床实践提供最可靠的指导。修订将充分考虑在各级医疗机构实际应用中的反馈与挑战。通过收集操作流程、器械应用及并发症处理等方面的实践经验，对技术细节和推荐强度进行优化，提升共识的临床适用性与可操作性。未来修订将密切关注介入器械与影像技术的创新进展，并纳入多学科协作的最新模式。旨在整合心血管、放射介入及重症医学等领域的新共识，形成更全面、前沿的标准化操作规范，推动治疗水平提升。未来修订计划诊断与危险分层TITLEHERECTPA为首选诊断CTPA是确诊急性PTE的首选影像学方法CT肺动脉造影（CTPA）具有高空间分辨率与快速成像特点，能清晰显示肺动脉内血栓位置、形态及阻塞程度，为急性肺血栓栓塞症提供直接诊断证据，是目前国内外指南一致推荐的首选确诊检查手段。CTPA适用于多数患者但存在替代方案对于肾功能不全或对比剂过敏的患者，CTPA的使用受到限制。此时可选用核素肺通气/灌注显像（V/QSPECT）作为替代诊断方法，该技术无对比剂风险，尤其适用于特殊人群的肺栓塞评估。CTPA在危险分层与治疗决策中起关键作用CTPA不仅能确诊急性PTE，还可同时评估右心室大小、肺动脉压力等指标，为危险分层提供重要影像学依据，从而指导后续抗凝、溶栓或介入治疗的选择，是治疗决策流程中不可或缺的环节。三级危险分层标准高危层级的定义与标准中危层级的细分与依据低危层级的特征与意义高危PTE指血流动力学不稳定的急危状态，具体包括心脏骤停、梗阻性休克或持续性低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg且持续15分钟以上）。此层级患者病情凶险，未经及时干预病死率可达10%-30%，需立即采取强化治疗。中危PTE患者血流动力学稳定，但依据右心室功能不全与心肌损伤标志物是否异常，可细分为中高危（两者均异常）与中低危（仅其一异常）。此分层是决定是否采用介入治疗等升级疗法的关键决策节点。低危PTE患者血流动力学稳定，且无右心室功能不全及心肌损伤标志物升高。此层级患者预后良好，治疗以抗凝为主，介入治疗仅在某些高出血风险或抗凝禁忌的个体中经评估后考虑。共识明确将急性PTE分为高危、中危和低危三级，依据包括血流动力学状态、右心室功能及心肌损伤标志物。高危指血流动力学不稳定；中危分中高危与中低危；低危则无相关异常。此分层直接决定后续治疗策略的选择。对于高危PTE患者，共识推荐首选系统性溶栓治疗，可快速溶解血栓、恢复血流。然而，该方法的颅内出血风险较抗凝治疗增加约4倍，因此在临床应用中需严格评估获益与风险。对于溶栓禁忌或失败的高危患者，以及部分中高危患者，介入治疗凭借其微创优势已成为关键替代方案。它主要包括经导管溶栓和血栓清除技术，能在降低出血风险的同时有效清除血栓，是未来重要发展方向。危险分层是治疗决策的核心依据高危患者首选系统性溶栓但出血风险高介入治疗成为重要替代与未来方向指导治疗决策依据介入技术与器械常规局部溶栓技术超声辅助溶栓技术技术选择的核心考量该技术采用猪尾导管或专用溶栓导管（如Unifuse、Cragg-McNamara等），将溶栓药物精准输送至血栓部位。其优势在于减少药物用量、降低全身出血风险，但溶栓时间较长，且存在血栓脱落导致远端栓塞的潜在风险。以EKOS系统为代表，通过超声波协同作用增强溶栓药物渗透与效率，显著缩短治疗时间。然而，该技术设备成本较高，目前在国内尚未广泛普及，限制了其临床应用的普遍性。导管溶栓两类技术的选择需综合评估血栓特点、医院设备条件及术者经验。常规技术普及度高、操作相对简单；超声辅助技术效率更优但成本高，实际应用应基于患者具体情况与医疗资源进行个体化决策。导管溶栓两类技术机械清除多种系统传统方式主要采用猪尾导管机械碎栓联合导引导管抽吸，其操作相对简单，但清除效率较低，且在碎栓过程中可能导致血栓破裂、脱落，引发远端肺动脉栓塞的风险增加。传统机械清除方式的特点与局限专用系统根据血栓特点差异化应用：Indigo系统适用于肺叶或段级的新鲜血栓；FlowTriever适于主肺动脉大而硬的血栓；LightningFlash™可精准抽吸并减少血液流失；AngioJet因心律失常风险临床应用受限。专用机械清除系统的分类与适用场景器械选择需综合考量血栓位置、大小与性质，同时结合医院设备条件及术者操作经验。例如，主干血栓推荐使用16~24F大腔抽吸导管，而亚段及远端血栓则适合选用8~12F抽吸导管。机械清除技术的器械选择核心原则选择需结合多因素介入治疗分为经导管溶栓和血栓清除两大类。经导管溶栓包括常规局部溶栓和超声辅助溶栓，可精准给药但耗时较长；血栓清除技术含传统机械碎栓与专用系统，需根据血栓大小、硬度选择器械，兼顾效率与安全性。不同器械适用于不同血栓状况。例如Indigo系统适合肺叶/段级新鲜松散血栓，FlowTriever适用于主干大而硬的血栓，LightningFlash™可减少血液流失。选择需综合血栓位置、形态及医院条件。器械选择还需结合患者具体情况与术者经验。出血风险高者需权衡利弊，而血栓负荷重但抗凝禁忌的患者可个体化考虑介入治疗。同时需参考医院设备可用性及操作团队的技术熟练度。介入技术分类与特点器械选择依据血栓特性患者个体化评估关键治疗流程与管理010203急性PTE介入治疗术前必须组织多学科团队共同决策，团队需包含呼吸与危重症医学科、ICU、心血管内外科及放射介入科等专家。这种协作模式能综合评估患者病情、手术风险及治疗方案，确保治疗决策的科学性与安全性，避免因单一科室局限导致的诊疗偏差。术前应常规完成血常规、凝血功能、CT肺动脉造影及超声心动图等关键检查，以全面评估患者状况。在紧急情况下可优先抢救，但围术期需及时补充检查，确保手术依据充分。这些检查为血栓定位、危险分层及手术规划提供了必不可少的信息基础。术前需组建专业团队，包括专科医生、操作医师、技师和护士，必要时加入麻醉医师及重症医护。同时必须配备DSA设备、抢救器械、专用介入耗材及相关药物，确保人员与物资均就位，以保障手术顺利实施并有效应对术中可能出现的突发状况。多学科会诊决策的必要性术前检查项目的标准化要求人员与设备的专项配置多学科术前评估标准化术中操作介入治疗首选右侧股静脉入路（需排除血栓侧），采用改良Seldinger穿刺技术。推荐使用70-80cm长的血管鞘，以确保导管能够稳定抵达肺动脉区域，为后续操作建立安全、有效的通路基础。规范化的入路选择与穿刺技术术前需常规完成肺动脉造影，明确血栓位置与负荷，对比剂单次用量建议＜300ml。依据血栓位置（主干/段级或亚段及远端）选择16-24F或8-12F抽吸导管，结合网篮等器械实现精准清除。术中肺动脉造影与器械精准选择术中需肝素化抗凝（首剂50-100U/kg），并每小时追加500-1000U。严格监测失血量（＜200-300ml）及生命体征，治疗目标为改善氧合与血流动力学，促进右心功能恢复。术中抗凝管理与治疗目标设定术后监测与复查术后48小时核心复查项目穿刺点术后规范化处理术后抗凝治疗的即时恢复共识强调术后48小时内需复查血常规、凝血功能及超声心动图。这些检查可评估介入治疗后右心功能改善情况、凝血状态及有无并