2026年病案管理与书写规范试题及答案

2026年病案管理与书写规范试题及答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范（2023年修订）》，住院病历中首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C2.下列哪项不属于病案首页中“诊疗信息”必填内容？A.主要诊断B.入院病情C.过敏史D.手术及操作名称答案：C（过敏史属于“患者基本信息”）3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B（根据《医疗质量安全核心制度要点》）4.电子病历系统中，实习医务人员书写的病历需经下列哪类人员审核、修改并签名确认？A.本机构注册执业医师B.护士长C.医疗行政部门负责人D.患者家属答案：A5.门诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应在何时完成知情同意书签署？A.检查前B.操作或治疗前C.患者离院前D.费用结算前答案：B二、多项选择题1.入院记录的内容应包括（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名答案：ABCD2.抢救记录的书写要求包括（）A.记录抢救时间应具体到分钟B.内容需包含抢救措施、用药及效果C.因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记D.由参与抢救的实习医师单独完成答案：ABC（D项错误，需经上级医师审核）3.病案质量控制的重点环节包括（）A.入院记录的完整性B.手术安全核查记录的签署C.危急值报告的处理流程D.出院记录的及时归档答案：ABCD4.电子病历的修改应遵循（）A.经授权方可修改B.保留修改痕迹（时间、修改人、修改内容）C.已归档病历不得修改D.仅主治及以上医师可修改答案：ABC（D项错误，授权医务人员均可修改）三、判断题1.上级医师修改病历时，可覆盖原记录内容，无需保留修改痕迹。（）答案：×（需保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名）2.急诊留观病历中，首次病程记录应在患者留观后2小时内完成。（）答案：√（依据《急诊病历书写规范》）3.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写；死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）答案：√4.病案首页中“主要诊断”应选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（）答案：√四、案例分析题案例1：患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，于入院后2小时行PCI术。术后第3天出现心力衰竭，经抢救无效死亡。查阅其住院病历发现：①术前讨论记录无上级医师签名；②抢救记录仅记录“给予利尿剂治疗”，未注明具体用药剂量及抢救时间；③术后首次病程记录缺失；④死亡记录中未提及死亡原因分析。问题：指出该病历存在的主要缺陷，并说明依据。答案：主要缺陷及依据：（1）术前讨论记录无上级医师签名：违反《医疗质量安全核心制度要点》中“术前讨论制度”，要求术前讨论记录需经上级医师审核并签名。（2）抢救记录不规范：未记录具体用药剂量（如呋塞米剂量）及抢救时间（需精确到分钟），违反《病历书写基本规范》第22条“抢救记录应详细记录病情变化、抢救措施及时间”。（3）术后首次病程记录缺失：根据《病历书写基本规范》第22条，术后首次病程记录应在术后即时完成，内容包括手术方式、术中情况、术后处理措施及术后注意事项。（4）死亡记录未分析死亡原因：《病历书写基本规范》第22条规定，死亡记录需详细记录死亡原因、死亡时间及抢救经过。案例2：某医院电子病历系统导出的患者李某出院病历中，发现以下问题：①“上级医师查房记录”修改处未显示修改人及时间；②“手术同意书”签名为实习医师王某代签（无执业医师审核）；③“危急值报告”（血钾6.8mmol/L）无处理记录及医师签名。问题：分析上述问题违反的病案管理规范，并提出整改措施。答案：违反规范及整改措施：（1）修改未留痕：违反《电子病历应用管理规范（试行）》第18条“电子病历修改应当保留原内容并显示修改时间、修改人信息”。整改：完善电子病历系统功能，强制记录修改痕迹。（2）实习医师代签手术同意书：违反《病历书写基本规范》第10条“实习医务人员书写的病历需经本机构注册执业医师审核、修改并签名”。整改：加强医务人员培训，明确非执业医师不得独立完成知情同意签署。（3